输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗肾囊性疾病的疗效观察

程浪，黄后宝，李亚伟，程庆水

(皖南医学院弋矶山医院泌尿外科，安徽 芜湖 241001)

肾囊性疾病发病原因多为先天性，如常染色体显性遗传多囊肾、髓质海绵肾等。少数是后天性及未定性，如获得性囊性肾病、单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿和肾盏憩室等，其中先天性囊性肾病外科治疗效果不佳，而后天性及未定性等肾囊性疾病可以予以手术治疗[1]。近年随着腔内泌尿外科技术的迅速发展，输尿管软镜配合钬激光技术[2]已用于邻近集合系统肾囊性疾病的治疗，该手术对病人创伤小疗效佳，已逐步得到推广使用。本研究选取了34例邻近集合系统肾囊性疾病患者，观察输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗肾囊性疾病的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2017年12月，共34例患者。其中男22例，女12例，年龄45～72岁，平均65.3岁。患者术前通过双肾增强CT、CTU、双肾MRI或者尿路逆行造影检查均证实存在肾囊肿病灶(见图1A、图1B)，其中内生型肾囊肿5例，肾盂旁囊肿29例，且囊肿分级为BosniakⅠ型、Ⅱ型，囊腔平均直径为3.5 cm(2.5～6.0 cm)。24例患者无临床症状，均为体检时B超发现，10例伴有血尿、腰痛等临床症状，术前已排除其他病变，明确是良性肾囊肿，且囊腔呈内生性生长，邻近集合系统，患者肾功能正常，知晓本研究，本研究手术均为同一手术医师进行，患者均签署同意书。

图1 某患者术前CT平扫+增强结果

1.2 手术方法 患者术前常规留置D-J管两周，术前影像学确定为肾盂旁囊肿患者全麻后取膀胱截石位，连接好输尿管硬镜及显像系统，钬激光等设备。术中先用德国Storz公司提供的F8/9.8WOLF输尿管硬镜，配合异物钳取出支架管，通过输尿管镜置入斑马导丝，用水润滑软镜鞘，留置导丝并固定好后退镜，沿导丝逆行置入输尿管软镜鞘，连接好德国Storz公司提供的输尿管软镜及显像设备，输尿管软镜通过软镜鞘逆行至肾盂，通过术前影像资料所示囊肿位置与术中所观察囊腔与肾盂肾盏的位置关系，寻找蓝色的肾盂旁囊肿囊壁，手术步骤如相关报道所描述[3]，必要时B超辅助对囊肿进行穿刺注入美兰试剂，便于寻找肾囊肿囊壁[4]，对于术前影像学诊断为内生型肾囊肿的患者[5]，术中取半斜仰卧位，使患者腰部悬空充分暴露穿刺区域。体位摆好后，B超可于腰部定位囊腔与肾盂位置关系，使用穿刺针在B超引导下进行穿刺，使穿刺针一端突破至肾盂内，输尿管软镜下寻找到穿刺针，沿探针周围用钬激光将囊壁切开，钬激光功率以术中情况而调整，需注意术中应切开无搏动的囊壁，防止切到血管引起手术出血，开窗直径为1.5～2.0 cm，目的是使囊腔充分打开，切开后为使囊腔与集合系统充分相通内引流，需沿导丝逆行置入F5或者F7双J管，使双J管远端在膀胱内，近端位于开窗囊肿内，术中用B超明确双J管近端置于囊腔内，术后1～3个月后视情况拔除双J管。

1.3 观察指标 统计手术用时、术中是否更换手术方式，有无并发症，术后住院时间，术后进行6～12个月随访，观察临床症状缓解情况、复查肾脏CT或B超，观察囊肿是否复发。

2 结果

本研究34例患者均顺利完成手术，平均手术时间为62.5 min(35～90 min)、术中平均出血量为13 ml(5～25 ml)、平均胃肠道功能恢复时间为1.5 d(1～4 d)、平均下床活动时间为0.8 d(0.5～2 d)、平均住院时间为3.6 d(3～6 d)，术后出现1例发烧，1例疼痛，并发症发生率为5.88%。术后双J管平均留置时间为50.7 d(4～12周)，手术中无中转进行开放手术，术后无严重出血、感染性休克、输尿管撕脱伤等严重并发症，其中8例患者为内生型囊肿，术中采用斜仰卧位，腰部悬空充分暴露穿刺区域，B超辅助经皮肾穿刺定位，术后患者复查CT，其中28例患者囊腔完全消失，6例患者囊腔直径缩小70%以上，囊肿消失率为82.35%(28/34)，术后随访6～12个月，平均10.7个月，未见囊肿和憩室囊腔的复发，术后复查CT，结果见图2A、图2B。

图2 患者术后12个月复查双肾平扫结果

3 讨论

对于肾囊性疾病的治疗，多数囊肿因无明显症状，因此不需要治疗，但随着囊肿体积增大可出现疼痛、压迫梗阻及高血压等症状，一般当出现临床症状或者囊肿直径超过4 cm以上时，才进行手术治疗[5-6]，缓解囊肿对正常组织的压迫作用。目前对于肾囊肿的治疗方式首选为腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，其虽然能有效清除囊肿，但术中易造成邻近脏器的损伤、术后易造成感染、尿外渗等并发症，若术后复发则因周围组织粘连，使再次手术难度增大[7]。对于内生型及肾盂旁囊肿，普通的腹腔镜手术在术中探及囊肿的难度较大，且易对肾脏造成损伤及大出血。除此以外可进行经皮肾穿刺注入无水乙醇等硬化剂进行保守治疗，但此种治疗方法，肾囊肿的复发率高，效果不明显[8]。

近年随着微创技术的发展，输尿管镜、输尿管软镜、经皮肾镜已成为泌尿外科手术常规工具，虽然上述的内窥镜主要用于结石的治疗，但在临床工作中使用后，根据各内窥镜的特点，发现在配合钬激光的使用下也可以用于邻近集合系统的肾囊性疾病的治疗。相对于传统的腹腔镜而言，这些治疗方式创伤很小。Yu等[9]通过对35名肾囊性疾病患者行输尿管软镜下囊壁切开内引流术，进行疗效分析后，得出输尿管软镜治疗集合系统邻近肾囊性疾病效果满意，创伤更小、恢复快、疗效确切。丁翔等[10]研究报道了32例肾囊性疾病患者行输尿管软镜下钬激光内切开引流术治疗，其中25例囊腔消失，7例囊肿显著减小。何昊阳等[11]通过随机对照研究证实，输尿管软镜内切开引流术与腹腔镜下囊肿去顶减压术相比具无创口、出血少、恢复快、并发症较少等优点。上述的相关研究充分证明输尿管软镜下钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿及集合系统附近囊性疾病的安全性与有效性。

输尿管软镜逆行内切开囊壁治疗肾囊性疾病，使囊腔和集合系统形成有效地减压内引流，手术一般仅需建立单个通道，该手术对集合系统附近囊性疾病的治疗效果比较好，术前需行CTU或双肾增强CT判断囊肿的性质及观察囊腔的大小、位置、以及与肾盂的毗邻关系[12]。本组34例肾囊性疾病患者治疗效果明显。术后双J管留置时间约50.7 d(4～12周)，患者术中无中转开放，术后无大出血、感染性休克、输尿管撕脱伤、肾功能损害等严重并发症，后期随访结果表明患者囊肿体积较术前明显减小或消失。手术的关键点就在于手术中要能准确地找到凸向集合系统的部分囊壁，然后沿无明显搏动的囊壁处用钬激光切开[13]，术后使用B超或者腹部平片确认留置的双J管近端是否位于囊腔内，因双J管的留置能对手术效果产生很大的影响，首先双J管作为异物可以长期刺激囊壁使之产生慢性炎症反应，造成囊壁组织的慢性增生及粘连，促使囊腔的萎缩，除此以外双J管位置合理的放置有利于减少该手术的并发症如出血、感染、漏尿、肾周积液等[3]。但对于距离集合系统比较远的肾囊肿及考虑恶性病变的肾囊肿不推荐应用此种手术方案，因为钬激光切除的范围毕竟有限，而且对于恶性病变不能做最大化的切除[14]。

对于内生型肾囊肿及一些未明显凸入肾盂的肾盂旁囊肿，在初始进行该类手术的过程中常会因囊肿位置离集合系统较远或因为输尿管软镜的视野小、观察范围局限等缺点，术中在镜下甚至发现不了囊肿。在此情况下，患者可取斜仰卧位，利用B超引导的细针穿刺突破入肾盂明确囊壁的位置，此时在穿刺针腔内配合置入导丝，因为导丝不仅能扩大指引范围，同时减少穿刺针的副损伤。以往进行该类手术时，患者常规取膀胱截石位，而没有改进的斜仰卧位，虽然斜仰卧位会对气道胸部及心肺循环功能产生一定的影响，患者相对于膀胱结石位不能长时间耐受手术，但术中一旦出现囊壁定位困难，斜仰卧位就明显体现出优势，因斜仰卧位可提供更大的超声定位及经皮肾穿刺的腰肋部区域，使得进针角度和穿刺部位的位置不会明显受限，因此术中不需变换体位，不会明显的影响手术连贯性[15]。

综上所述，采取输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗内生型肾囊性疾病，安全有效，后期我们在术中采用斜仰截石位不仅简化了操作流程，而且更有利于术中囊肿定位，提高了手术效率，值得进一步研究，但本实验为回顾性研究，且实验样本量小，随访时间短，其疗效需要多中心大样本长期随访进一步验证。