免疫抑制剂联合小剂量利妥昔单抗对获得性血友病A患者凝血功能及预后的影响

何玉卓，郭学军，林晓燕，朱鸿斌

(1.新乡医学院，河南 新乡 453003;

2.河南省濮阳市油田总医院血液科，河南 濮阳 457001)

获得性血友病A(acquired hemophilia，AHA)是由于体内产生抑制因子Ⅷ的特异性自身抗体所致的出血疾病，可导致软组织血肿、胃肠道及泌尿生殖道出血等，且数据显示，AHA重度或危及生命的出血占80%

以上，病死率约20%，对患者身心健康及生命安全造成严重威胁[1]。另有研究指出，AHA出血虽极为严重甚至危及患者生命，但若诊治及时，达到有效止血效果，对改善其预后具有重要意义[2]。目前，止血及抗体清除是临床治疗AHA的主要措施，且免疫抑制剂有利于减少抗体合成，在AHA抗体清除治疗中占据重要地位。环磷酰胺具有细胞毒性作用，是临床重要抗肿瘤药物，且药理研究提示本品又可发挥免疫抑制作用，有利于增强免疫应答，治疗AHA具有一定的临床价值[3]。免疫抑制剂在AHA治疗中虽发挥着重要抗体清除作用，但单药治疗可能仍有部分患者难以完全获益，进而影响整体疗效及患者预后改善。近年临床发现，利妥昔单抗可靶向作用于自主反应性B细胞，进而快速清除大部分循环中B细胞，在多种自身抗体介导的疾病治疗中均可取得良好疗效[4]。但资料显示，利妥昔单抗极易损伤机体免疫系统，进而引发相关不良事件，且其不良反应与剂量呈相关性[5]。基于此，本研究选取我院60例AHA患者，分组探讨免疫抑制剂联用小剂量利妥昔单抗的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2019年1月于我院治疗60例AHA患者，其中男53例，女7例，年龄34～71岁，平均(53.86±4.80)岁;病程3个月～2年，平均(1.11±0.22)年。按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组30例，研究经医院伦理委员会审核批准，两组基线资料(性别、年龄、病程)均衡可比(P＞0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 入组及排除标准 纳入标准：①符合AHA诊断标准[6];②无精神系统病变，认知及沟通正常;③未合并高血压、糖尿病等基础疾病;④自愿签署研究知情同意书。排除标准：①肝、肾功能不全;②合并严重心脑血管疾病;③入组前2周内有免疫抑制剂使用史;④过敏体质或对研究已知药物成分过敏;⑤妊娠期、哺乳期或备孕期女性;⑥伴严重认知障碍或依从性差，难以配合研究顺利完成。

1.3 治疗方案 在常规止血干预基础上，对照组给予免疫抑制剂治疗：采用注射用环磷酰胺(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32020856)，静脉滴注，每次900 mg，每周1次。上述基础上，观察组联合小剂量利妥昔单抗注射液(F.Hoffmann-La Roche Inc，批准文号S20120004)治疗：静脉滴注，每次100 mg，每周1次。两组均治疗6周。

1.4 实验室指标检测方法 采集患者空腹状态下外周静脉血6 ml，等分2份后分别置于无菌试管送检，检查项目：①凝血四项：以0.2 ml枸橼酸钠抗凝处理，离心(转速3000 r/min，时间5 min)分离血浆，以凝固法检测凝血时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)，以Clauss法检测纤维蛋白原(FIB)水平，采用日本Fysmex CA5100型全自动凝血仪及配套试剂盒，具体操作严格按照仪器及试剂盒说明书进行。②免疫球蛋白：室温静置，离心(2500 r/min，时间10 min)分离血清，以免疫比浊法检测免疫球蛋白(Ig A、Ig M 及IgG)水平，采用东芝TBA-40FR全自动生化分析仪及配套试剂盒，具体操作按照说明书进行。

1.5 疗效评定标准 出血症状消失，实验室检查凝血四项指标恢复正常为显效;出血症状显著好转，实验室检查凝血四项指标明显改善为有效;未达上述标准，或呈加重趋势为无效;总有效率=(显效+有效)/总例数×100%[7]。

1.6 观察指标 ①临床疗效：统计对比两组治疗总有效率。②凝血功能：对比两组治疗前后凝血四项(TT、APTT、PT、FIB)水平。③免疫损害：对比两组治疗前后血清免疫球蛋白(Ig A、Ig M及IgG)水平。④生活质量：采用简明健康状况调查量表(SF-36)[8]以生理功能、健康状况、情感职能及社会功能4个维度评估两组治疗前后生活质量，0～100分，分值越高生活质量越好。

1.7 统计学方法 用SPSS 22.0软件统计分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较 (n，%)

2.2 凝血功能 两组TT、APTT、PT及血浆FIB水平治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后均较治疗前改善，且观察组TT、APTT、PT短于对照组，血浆FIB水平高于对照组(P均＜0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后凝血四项指标水平比较 ±s)

表3 两组治疗前后凝血四项指标水平比较 ±s)

组别 n TT(s)APTT(s)PT(s)FIB(g/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 21.41±1.53 16.32±1.24 35.63±4.27 28.17±2.12 17.02±1.29 12.37±1.18 1.03±0.52 3.78±1.治疗前 治疗后01对照组 30 20.99±1.57 17.51±1.44 34.79±4.32 30.29±3.01 16.98±1.33 14.25±1.20 1.05±0.49 2.42±1.12 t 1.049 3.430 0.758 3.154 0.118 6.118 0.453 4.939 P 0.298 0.001 0.452 0.003 0.906 ＜0.001 0.879 ＜0.001

2.3 免疫损害 两组血清Ig A、Ig M及IgG水平治疗前和治疗后比较差异无统计学意义(P＞0.05)，且组间比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后血清免疫球蛋白水平比较 ±s，g/L)

表4 两组治疗前后血清免疫球蛋白水平比较 ±s，g/L)

组别 n Ig A Ig M IgG治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 0.98±0.21 0.94±0.18 1.83±0.51 1.91±0.47 10.17±1.28 10.09±1.32对照组 30 0.97±0.19 0.96±0.20 1.85±0.54 1.87±0.51 10.22±1.31 10.18±1.35 t 0.193 0.407 0.148 0.316 0.150 0.261 P 0.847 0.685 0.883 0.753 0.882 0.795

2.4 生活质量 两组SF-36生理功能、健康状况、情感职能及社会功能各维度评分治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后均较治疗前提高，且观察组高于对照组(P均＜0.05)，见表5。

表5 两组治疗前后SF-36各维度评分比较 ±s，分)

表5 两组治疗前后SF-36各维度评分比较 ±s，分)

生理功能 健康状况 情感职能 社会功能组别 n 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 30 53.17±7.64 70.14±8.79 50.41±7.14 71.33±10.42 54.84±8.42 73.28±11.41 54.21±9.24 75.5治疗前 治疗后8±11.05对照组 30 54.22±7.82 65.04±9.01 51.09±7.51 65.89±8.75 53.92±9.14 66.43±10.34 55.02±8.73 70.07±8.76 t 0.526 2.219 0.359 2.638 0.406 2.437 0.349 2.140 P 0.601 0.030 0.721 0.011 0.687 0.018 0.728 0.037

3 讨论

AHA是一种较为罕见的出血性疾病，因体内产生抑制因子Ⅷ特异性自身抗体引起，临床表现各异，多为突然发生的自发性出血，病情严重，且诊治不及时甚至危及患者生命安全[9]。因此，保证患者接受早期、有效治疗，对降低不良事件发生风险，改善患者身心状态及预后具有重要临床意义。

目前，采用免疫调节疗法以中和自身抗体或抑制、清除合成抗体的细胞克隆是临床治疗AHA的关键措施。环磷酰胺是临床广泛应用的抗癌药物，但本品不仅在抗肿瘤领域发挥重要作用，用于特发性血小板减少性紫癜、全身性红斑狼疮等各种自身免疫性疾病治疗亦可取得一定成效[10]。此外，环磷酰胺具有起效迅速、疗效确切及经济实惠等优势，目前在AHA抗体清除治疗中已得到临床广泛关注与认可[11]。但环磷酰胺单药治疗AHA仍有一定局限性，表现为部分患者获益不佳，进而影响预后改善。近年，临床发现利妥昔单抗在多种难治性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫性血小板减少性紫癜等治疗中，均取得了显著疗效，且亦有报道显示利妥昔单抗用于AHA治疗[12]。利妥昔单抗属人鼠嵌合性单克隆抗体，主要通过与跨膜抗原CD20结合发挥药理作用，资料显示，CD20抗原存在于前B及成熟B淋巴细胞表面，而正常浆细胞、造血干细胞或其他正常组织不表达CD20[13]。利妥昔单抗与B细胞上CD20抗原结合后，可经补体依赖及抗体依赖细胞的细胞毒作用等机制，激发诱导B细胞溶解的免疫反应，进而特异性杀灭CD20+B淋巴细胞，阻断FⅧ抑制物产生。此外，由于利妥昔单抗B细胞清除作用，可造成机体免疫损害，进而导致严重感染风险增加，甚至可威胁患者生命安全，故临床对于是否联合使用利妥昔单抗治疗AHA，尚存在一定争议[14]。但在李文静等[15]临床试验中发现，减少用药剂量，以小剂量利妥昔单抗治疗免疫性血小板减少症，较标准剂量可显著减轻本品对机体免疫功能的损害，有利于提高安全性。

本研究是在免疫抑制剂(环磷酰胺)基础上联用小剂量利妥昔单抗治疗AHA，结果显示，观察组临床疗效、治疗后凝血四项指标优于对照组，而两组血清免疫球蛋白水平均较治疗前未发生明显变化，可见上述联合方案治疗AHA安全、有效，有利于改善患者凝血功能，且不会增加免疫损害风险。分析原因可能在于，利妥昔单抗有利于清除体内抑制因子Ⅷ特异性自身抗体，联合环磷酰胺可发挥抗体协同清除作用，且在确保疗效的基础上，尽可能减少利妥昔单抗用药剂量，有望将不良事件发生风险降低，故可取得满意治疗效果，且不增加免疫损害。

AHA可致重度甚至致命性出血，不仅严重威胁患者生命健康与安全，亦对其日常生活、活动等造成不同程度影响，进而增加患者身心负担，影响生活质量。本研究结果显示，治疗后观察组SF-36各维度评分高于对照组，提示免疫抑制剂联合小剂量利妥昔单抗治疗AHA，有利于改善患者生理功能及健康状态，促进因疾病所致焦虑、抑郁等负性情绪及心境障碍得以有效缓解，利于帮助患者早期回归社会。分析原因在于，该联合方案疗效显著，可有效降低出血发生风险，且安全性具有保证，可有效减轻疾病对患者身心状态及日常生活的影响，故生活质量改善更为显著。

综上，免疫抑制剂基础上联合小剂量利妥昔单抗治疗AHA，效果显著，有利于改善患者凝血功能，且不会增加免疫损害，具有一定安全性，对促进患者生活质量提高具有积极意义。但本研究存在观察随访时间短、样本量少等局限性，可能导致结果产生偏倚性，故仍需延长随访时间、扩大样本量作深入分析探讨，以期为上述联合方案在AHA治疗中的有效可行性提供更多临床证据。