COPD合并不同程度肺动脉高压患者的心率变异性分析

周杨，王芳芳

(江苏省南通市第三人民医院，江苏 南通 226000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见的一种呼吸系统疾病，具有反复发作，迁延进展，致死率及致残率高的特点。研究表明[1]，长COPD病程、高吸烟指数、高C反应蛋白(CRP)水平是COPD预后的危险因素。病程疾病进程中的炎症、缺氧、血栓形成可引起肺血管病理性改变，继发性肺动脉高压，是导致COPD进展为肺心病等不良预后及死亡的重要原因[2-3]。COPD合并肺动脉高压(PH)，可引起右心房、室不同程度结构的改变，从而引起心电图的特异性表现及心超参数的改变。对于COPD合并不同程度的PH是否会引起心率变异性(HRV)的改变，两者之间是否有一定的关系，尚无较多研究，本研究拟通过观察COPD患者合并不同程度PH的心率变异性指标的差异，来探讨两者之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2018年12月在我院呼吸科、心内科、老年科住院的COPD合并肺动脉高压(PH)患者69例，其中男42例，女27例，平均年龄(68.26±7.35)岁，同时选取肺动脉压力在正常范围内的健康体检者35例为对照组，其中男20例，女15例，平均年龄(64.73±5.15)岁。COPD诊断标准参照2018年中华医学会等编订的《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南》[4]。PH诊断标准参照2015年《ESC/ERS肺动脉高压诊断与治疗指南》[5]。PH评估方法：通过多普勒心脏超声检测三尖瓣反流压差估测肺动脉收缩压(PASP)，根据改良伯努利方程[6]PASP=4V2+右房压(RAP)计算PASP(V为三尖瓣反流峰速度)，PASP＞4.66 k Pa认为存在PH。同时按照PASP将肺动脉高压分为：轻度(4.66 k Pa＜PASP≤7.18 k Pa)、中度(7.32 k Pa＜PASP≤9.18 kPa)及重度(PASP≥9.31 k Pa)[7]。纳入标准：①符合COPD诊断标准及肺动脉高压诊断;②年龄在30～70周岁之间;③依从性良好，能配合完成检查。排除标准：①年龄在30周岁以下，或70周岁以上;②其它呼吸、循环系统等疾病引起的肺动脉高压;③合并其它可能影响心率变异性的疾病。

1.2 方法 所有符合COPD诊断标准的患者，入院后均行多普勒心脏超声检查，患者取左侧卧位，超声探头扫描患者各房室腔、瓣膜、房室壁厚度、左右心室血液流入道切面，探查患者三尖瓣反流的最大血液流速，测量3次取均值。根据三尖瓣反流的最大血液流速估测肺动脉收缩压(PASP)，PASP＞4.66 k Pa认为存在PH。对于存在PH的患者，行24 h动态心电图检查，记录患者的HRV时域指标SDNN、SDNN index、RMSSD、SDANN index、PNN50，对不同程度的肺动脉压力患者，其HRV之间进行比较，分析肺动脉压力与HRV之间的相关性。

1.3 统计学方法 采用IBM SPSS Statistics 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。指标间的相关性检验采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD合并不同程度PH患者HRV指标之间的比较 COPD轻、中度组与对照组比较，SDNN、SDNN index、RMSSD均有不同程度的降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，SDANN、PNN50两个指标与对照组比较也有一定程度的降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。重度肺动脉高压组与对照组比较SDNN、SDNN index、RMSSD、SDANN、PNN50均有一定程度的下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。PH重度组与轻中度组比较，上述五个HRV指标也有一定的下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示随着肺动脉压力程度的加重，HRV指标呈下降趋势。见表1。

表1 各组心率变异性指标测值的比较 ±s)

表1 各组心率变异性指标测值的比较 ±s)

注：与对照组比较，a：P＜0.05;与轻中度组比较，b：P＜0.05

组别 n SDNN(ms) SDANN SDNN index RMSSD PNN50(%)对照组 35 124.05±37.20 105.28±38.33 51.45±20.24 49.53±20.42 18.63±17.13轻中度组 40 95.23±23.62a 93.83±29.43 41.74±12.36a 38.29±24.90a 12.43±11.79重度组 29 78.59±25.54ab 75.9±27.85ab 33.31±12.21ab 22.45±11.24ab 5.52±7.36ab

2.2 COPD合并不同程度PH患者肺动脉压力与HRV指标之间的相关性 将肺心病患者肺动脉压力与HRV指标之间进行相关分析，Pearson相关分析显示，PH与 HRV时域指标呈负相关关系，其中和RMSSD的相关性最强(r=-0.541，P＜0.001)，与SDNN、SDNN index、PNN50的相关系数分别为-0.391，-0.297，-0.368，P均＜0.05。与SDANN的相关系数为-0.162，P＞0.05，差异无统计学意义。见表2。

表2 肺动脉压力与HRV指标之间的相关关系

3 讨论

PH被称为心血管系统的“恶性肿瘤”，研究显示50%～60%的COPD患者并发PH[8]，PH是COPD急性发病的独立危险因素之一[9]。COPD合并PH主要表现为肺血管阻力的持续升高，引起右心室负荷的加重，导致右心房、心室顺应性下降，最终引起右心功能的不全，导致慢性肺源性心脏病的发生。目前对于COPD合并PH的评估，主要依据右心导管检查，但有一定的创伤性和风险，临床难以常规开展。近年来，心脏超声是用于筛查PH常见的无创检查手段，此外近年来，也有一些敏感性及特异性较高的生物标记物(BNP、NT-proBNP、肌生成素、CA125、IL6、ET-1、非对称二甲基精氨酸)用于COPD合并PH的早期诊断及病情评估[10]。心电图对于PH的诊断也有一定的提示意义，PH患者可出现心电图特异性的改变及促进恶性心律失常的发生，增加死亡率及致残率。研究认为PH患者的平均肺动脉压与QTc离散度和心率校正的QT间期呈正相关，且在重度PH患者中显著增高[11]。刘贤国等[12]研究认为PH患者心电图中QRs时限、v5导联s波幅有性别差异，QRs电轴和V1导联s波幅与心脏指数有相关性。

HRV是评估心脏交感神经与迷走神经之间平衡的一种无创方法，HRV指标下降，常提示交感神经兴奋性升高，副交感神经兴奋性下降，室颤阈值降低，其对心源性猝死及心律失常有一定的预测价值，梁凤琴等[13]研究认为冠心病患者尤其急性心肌梗死患者的自主神经活动受损更加明显，发生恶性室性心律失常的危险性增加。王坚等[14]认为HRV对PH等肺血管疾病所致的心脏病有一定的检测价值。Kataoka等[15]发现HRV降低是预测心源性猝死的独立危险因素。PH的患者由于合并不同程度的心功能不全，导致自主神经系统功能紊乱，出现不同程度的心率变异性下降，增加心源性猝死的风险，本研究显示重度PH组与对照组比较五个心率变异性指标SDNN、SDNN index、RMSSD、SDANN、PNN50均有一定程度的下降。PH重度组与轻、中度组比较，上述五个HRV指标也有一定的下降。提示随着肺动脉压力程度的加重，心率变异性时域指标呈现不同程度的下降，两者之间呈负相关关系，提示随着PH程度的加重，发生心源性恶性心律失常及心源性猝死的风险增加。

综上所述，本研究通过观察不同程度肺动脉压力患者的HRV指标之间的差别，并将肺动脉压力与HRV指标之间进行相关分析，探讨了PH与HRV之间的联系，研究提示，随着肺动脉压力程度的加重，HRV指标呈下降趋势，肺动脉压力与HRV时域指标呈负相关关系，其中和RMSSD的相关性最强，这对预后及并发症的预判有一定的提示意义。在临床工作中应重视COPD合并重度PH患者心律监测，常规开展动态心电图检查，及时识别有心律失常高危风险人群，加以干预，防止心血管不良事件发生。