“救命钱”沦为“唐僧肉”:内在逻辑与治理路径*——基于百余起骗保案的实证研究

陈起风

(江西财经大学财税与公共管理学院，江西南昌，330013；铜陵学院财税与公共管理学院，安徽铜陵，244061)

一、引言

“骗”在汉语词典中的解释为“欺蒙、诈取”，指用诺言或诡计使人上当，与“欺诈”同义。现有研究成果中，有学者使用“骗”字，有学者惯用“欺诈”一词。广义上骗保的客体既有社会保险基金也有商业保险基金，我国的社会保险主要包含养老、医疗、失业、工伤与生育五个子项目。因此，骗保、社会保险欺诈与医疗欺诈的外延由宽至窄。美国联邦调查局(FBI)认为，骗保是指蓄意通过保险程序而不当得利的行为[1]。杨华采用“内涵＋列举式外延”的形式界定社会保险欺诈，认为社会保险欺诈是指机构、个人通过蓄意隐瞒真相、捏造事实的方式误导社会保险经办机构，进而导致社会保险基金支付的违法行为。它包括用人单位瞒报参保人数、漏报缴费基数，机构、个人采用欺诈手段骗取社会保险基金，政府基金管理部门非法挤占、挪用基金等违法行为[2]。Quiggle James认为，医疗保险欺诈是指个人或团体蓄意以欺骗、隐瞒或不当提供信息的方式非法套取医保基金补偿的行为[3]。1996年美国的《The Health Insurance Portability and Accountability Act》从法律层面界定了医疗保险欺诈的内涵:通过虚假陈述或欺骗性的承诺等方式，明知而故意实施或试图实施某项计划，以获得医疗保险基金的支付。孙菊等从国际法律实践角度阐释了医疗保险欺诈的外延，认为医疗保险欺诈范围宽泛，既包括个人、团体知情使用虚假的或具有误导性的事实和材料给保险机构以谋取不当利益的行为，也包括教唆、协助、诱导或与其他主体合谋提交伪材料以谋取非法所得的行为[4]。罗长斌从法学理论视角予以定义，认为社会医疗保险欺诈是指行为人违反社会医疗保险法规，采用虚构事实或隐瞒真相的方法骗取医保基金的行为[5]。

综上，无论是广义上的骗保，还是中、微观层面的社会保险欺诈与医疗欺诈，侵犯的均是公共基金，侵害的是公共利益，系违法行为。我国基本医保基金指具有公共属性，体现公共利益的门诊统筹、住院统筹基金。个人账户资金的权属为参保者个人所有，分散记录于每位参保职工的医保卡之中，虽然医保个人账户支付范围受国家与地方政策约束，但不能将其认定为基本医保基金。使用本人医保卡余额于定点药店套现或购买非医保用品系参保人对个人账户资金的不合规支配行为，并未侵犯具有公共属性、体现公共利益的上述两类统筹基金，因此，不宜被认定为骗保行为。鉴于国内外学者、法律界及政府部门对骗保、社会保险欺诈、医疗保险欺诈内涵与外延的界定，结合我国基本医保统筹基金与个人账户资金的区别，笔者认为，基本医保骗保是指各类主体以非法占有、使用统筹基金为动机，利用制度缺陷与管理漏洞，采取欺诈手段而不当得利的违法行为。孙建才从管理实务视角划定了基本医保骗保的外延，认为基本医保骗保涉及征、管、支三个环节:征收环节主要表现为民事意义上的漏报参保人数、低报缴费基数行为，基金管理环节呈现为侵占、挪用等刑事行为，支出环节则体现为相关主体单独或合谋通过非法手段骗取基金的行为[6]。“救命钱”沦为“唐僧肉”指对业已筹集的基本医保统筹基金的违法管理与侵占。因此，本文研究的视阈在于基本医保骗保外延的后两个环节，不含基金征收环节。较管理环节欺诈而言，基金支付环节欺诈的主体更为多元，动机更为多样，手段更为复杂，专业性、隐蔽性更强，是本文研究的重点，也是学界关于基本医保骗保治理的主要研究领域。

二、“救命钱”沦为“唐僧肉”的内在逻辑

基于上述基本医保骗保的概念及基金管理、支付环节存在的主要问题，笔者对2017年审计署发布的189起基本医保违法、违规实例及近3年各统筹地区人社系统、纪律检查部门等官方网站通报的基本医保骗保案例做了系统的归类与梳理(见表1、表2)[7]。整理发现，基金管理与支付环节骗保的主体主要有四个:定点药店(A)、定点医疗机构(B)、患者/参保人(C)和基本医保政府主管部门(D)①有学者把社会犯罪团伙列为基本医保骗保的主体之一，笔者认为社会犯罪团伙在骗保过程中，主要作用在于为A～D四个主体提供伪造医疗文书、票据等服务，他们之间属非法的委托代理关系，并不是成功骗保后的利益分成关系，应定性社会犯罪团伙为犯罪主体而非直接的骗保主体。，笔者进而依据参与骗保的主体数量，结合骗保手段、动因的异同，梳理、罗列出两大类、10个中类、21起具体骗保案，通过图文结合的方式阐释基本医保骗保的内在逻辑。

表1、表2归纳、罗列的骗保实例基本上囊括了现行各类主体在基本医保基金管理与支付环节骗保的基本特征与内在逻辑。从骗保主体的构成上看，单一主体渐变为复合主体；从骗保主体的性质与分布上看，民营医院与基层公办卫生院是“主力”；从骗保的手段上看，显性手段逐渐演进为隐性手段；从骗保的动因上看，减负、保命、套现等并存。提炼基本医保骗保的主要特征有助于挖掘基本医保骗保的内在逻辑，而理清基本医保骗保的内在逻辑是治理骗保行为的前提与基础。医疗费用即时结算前后，单一主体与复合主体骗保的内在逻辑有区别。

(一)单一主体骗保的内在逻辑

所谓单一主体即不需要其他主体主动配合，便可成功骗保的主体，如A、B、C、D四主体(见图1)。医疗费用即时结算政策实施前，上述四个单一主体均可在没有其他主体主动配合的情形下，利用制度缺陷与管理漏洞实施骗保；即时结算政策实施后，基本上消除了除B主体外的其他主体独立骗保的可能，凸显了B主体在现代骗保案中的主导地位。总体上看，单一主体骗保的链条较短，涉案金额不大，逻辑相对简洁明了。从A主体独立骗保的实例上看，串换处方药、上传虚假药品销售记录是A主体惯用的骗保手段；技术优势、业务便利使B主体无论是在即时结算政策实施前还是实施后均具备得天独厚的骗保条件，“阴阳处方”、虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增药瓶费用、分解住院是B主体常用的骗保手段，较其他独立主体而言，B主体骗保的手段更为隐蔽，涉案金额更大；C主体骗保的手段更为多样化，诸如伪造就医材料、重复报销、倒卖处方药、谎报伤因等，较A、B、D而言，C主体骗保的动因并非完全为了骗取医保基金，部分患者是为了减轻高额的医疗负担；D主体骗保系监守自盗行为，利用行政权力与监管权限违法使用、套取基金是D主体主要的手段与目的。

表1 2015—2018年案发的典型骗保实例(单一主体类)

表2 2015—2018年案发的典型骗保实例(复合主体类)

(二)复合主体骗保的内在逻辑

复合主体是指由“两两组合”或“三三联合”骗保的主体，如B2、C组合，B1、D1组合，B1、C、D2联合等(见图1)。较单一主体而言，复合主体骗保的链条更长，手段更为隐蔽，监管的难度更大。医疗费用即时结算方式的单项改革，一揽子医改举措的综合推进基本消除了A、C、D独立骗保的可能，同时加大了B主体独立骗保的难度。但是，“唐僧肉”的诱惑、逐利动机的使然、惩处机制的乏力诱使上述主体“创新”骗保模式，通过采取优势互补、利益分成的联手骗保范式，复合主体骗保成为新趋势。如图1所示，百余起骗保案中，“医患联手”这种复合主体的骗保模式最为常见，其中“医”包括医疗机构与医生个人两类。基于利益捆绑的“医患联手”骗保模式多采取“挂床”、串换医保结算诊疗项目、虚假住院等手段骗保，识别、取证的难度较大。已案发的复合主体骗保案中，D主体参与的多是大案、要案，作为监管部门，D的参与大大降低了骗保的难度。结算方式改革后的复合主体骗保案中，B、C分别处于中心、次中心的地位，也即A、D主体实施骗保的意图往往至少需要与B或C一个主体结合方可实现。

图1 基本医保骗保的内在逻辑

三、“救命钱”沦为“唐僧肉”的制度缺陷与管理漏洞

詹姆士·威尔逊(James Q.Wilson)及乔治·凯林(George L.Kelling)的破窗理论认为，一栋建筑物的一扇窗户破损若未得到及时的修缮，其他窗户可能很快被损坏殆尽[8]。将该理论引申，对社会中的不良行为如果管理不力，抑或放任存在，则会诱使更多人效仿，手段甚至变本加厉。骗保在我国屡治不止，甚至出现“塌方式”骗保现象[9]，表明我国的基本医保制度与基金管理方式未能有效发挥防范骗保风险的效应，相应的惩处机制未能达到“处理一起，震慑一方”的效果。“善治病者，必医其受病之处；善救弊者，必塞其起弊之源。”据百余起骗保实例，分析、提炼“救命钱”沦为“唐僧肉”的内在逻辑，精准识别、锁定“救命钱”沦为“唐僧肉”的制度缺陷与管理漏洞是治理基本医保骗保乱象的前提与基础。

(一)社会办医门槛降速过猛，政策培育期缺失，民营医院生存难度大

“放管服”改革背景下，对二级以下医疗机构实行开业审批与执业登记“双证合一”，部分省份甚至按照“非禁即入”的原则支持社会办医，市场准入门槛的骤降引致民营医院数量的非理性扩张。中国家庭对医疗卫生消费的习惯不同于日用品，民众更看重医院的口碑、高水平的医师和可接受的价格，而不是华丽的装修与面上殷勤、周到的服务，多数患者宁愿排着长长的队伍在公立医院候诊也不乐意接受民营医院“一站式”的直通车服务。高水平医师的引进、口碑的树立受制于多重因素，需要漫长的培育、成长期。民营医院与公立医院面临非对等的生存压力，受投资回报周期约束，一些民营医院往往扛不住树立口碑、打响品牌的过渡期，通过大幅抬高诊疗价格、实施医疗欺诈满足快速回本、盈利的目的，此举进一步加剧了市场信任危机，民营医院规模难以壮大，等级提升举步维艰，就诊人数持续滑坡。《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》数据显示，民营三级医院占比仅为2%，其拥有的卫生技术人员和病床数分别相当于公立医院的15.1%和17%。

(二)部分基层公立医院首诊短板难补，靠骗保度日

基层公立医院诊疗能力薄弱是医疗卫生市场长期存在的顽疾，卫生经费的非均衡划拨，检查、治疗设备的陈旧，生活配套、子女教育资源的落伍，高水平专家下不来、待不久、留不住导致基层公立医院首诊能力孱弱，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式难以落到实处。随着基层民众收入水平的稳步提高、移动互联网的普及、城乡交通条件的改善，对于求医问诊，尤其是未成年子女就医，农村家庭更倾向于赴更高等级的医院诊治，县级人民医院渐成为基层民众最低标准的选择。在安徽调研时发现，乡镇、社区卫生院多收治门诊病人且以老年人为主。多位基层医院院长诉苦:病人少，尤其是住院床位空置率高，医院绩效上不去，医护人员收入低，使主要负责人面临巨大压力。

(三)住院与门诊补偿比例失衡，诱发小病大治

住院治疗有明确的政策报销项目与报销比例，尚未建立门诊统筹的地区，非住院治疗产生的医疗费用一般只能由个人或家庭承担；已建立门诊统筹的地区的非住院治疗补偿比例、额度亦远低于住院治疗的方式。医患矛盾尖锐、取消药品加成的时代及政策背景下，一些医疗机构、医生出于谋利及规避诊疗风险的考量，滥用处方权、检查权，以药养医逐渐转变为以查补医。在安徽、江西两地调研发现，近年人均门诊费用普遍攀升，如感冒、咳嗽等常见疾病，三级医院门诊检查、治疗的费用常逾千元，甚至是数千元。医疗领域具有较高的专业壁垒，住院抑或是门诊治疗的决定权、选择权掌控在医生与患者手里，在一些主治医生的诱导、解读下，当患者评估采取住院治疗方式的个人自付费用等于或小于门诊治疗费用时，医患双方可能一拍即合。如此，医院、医生既在一定程度上规避了诊疗风险，又获得了超标的基金补偿，患者在不增加自身医疗负担的前提下，得到了更为周到而细致的医疗服务。

(四)政策与实际报销比例差距大，一些家境不济的患者铤而走险

我国城镇职工与城乡居民基本医疗保险基金筹集的基本原则是“以收定支、收支平衡”，近年来随着医疗费用的攀升，国家财政投入越来越大，参保主体缴费负担愈加沉重，基金补偿比例提升的空间越来越小。起付线以下、封顶线以上的医疗费用由患者自行承担，“两线”之间的医疗费用补偿亦有诸多限制，只有符合药品目录、诊疗目录、医疗服务设施目录规定的费用方可由基金承担。针对报销封顶线与大病高额诊疗费用的落差及政策报销比例与实际补偿比例的差距，尽管各地陆续出台了即时结算政策，但是一般家庭的大病医疗负担仍然沉重。为了维持治疗，保住性命，一些经济状况不佳的大病患者家庭可能会探究制度缺陷与管理漏洞，通过冒险的方式骗取基本医保基金，为后续住院治疗提供经济支持。

(五)慢性病患者用药政策性“绿灯”，导致“一人持证，全家优惠吃药”的现象

为减轻慢性病患者家庭的医疗负担，多数地区建立了门诊统筹基金，对于慢性病患者非住院治疗产生的医药支出给予一定的补偿。在操作层面，一般只要持有慢性病诊疗证购买政策目录内药品，即可享受较大折扣的优惠，部分医院、药店出于经济利益与便于管理等方面的考量，往往是认证不认人。而多地医保主管部门为减少慢性病患者求医次数，提供更加便利的医疗服务，对一次性购药剂量的规定较为宽泛。只要是与其病种基本吻合的政策目录内药品，开什么、购多少往往是医患双方说了算，政策弹性较大。上述制度缺陷与管理漏洞造就了一人持证，全家优惠吃药的现象，甚至为倒卖处方药开了“绿灯”。

(六)单次费用设限有悖诊疗常识，分解住院或成为必然选择

为防范医疗机构以查补医、小病大治等不道德诊疗行为，舒缓人力监管压力，降低基金透支风险，部分地区基本医保主管部门对基层医疗机构收治病人设定了较低的单次住院限额，超支部分由医疗机构自行承担。大病、慢性病住院治疗的费用具有不确定性的特点，单次住院费用设限不仅违背了基本医疗常识与诊治规律，也违反了国家及统筹地区关于住院医疗费用报销封顶线的制度与政策。出于逐利本性，某些面临生计压力的基层卫生院，可能采取分解住院等方式留住病人，从而获得更多的、更合理的基金补偿。农村患者选择乡镇/社区定点医疗机构住院治疗一般性疾病，既便于家人照料，亦有助于适度减轻家庭经济负担。

四、“救命钱”沦为“唐僧肉”的治理路径

医疗欺诈系全球治理难题。2012年欧洲六个国家医疗欺诈发生率平均为4.23%[10]；2016年全球医疗欺诈涉案金额高达1800亿欧元，占全球卫生支出的4%[11]；2007—2016年，美国司法部打击医保欺诈工作组累计起诉3500人，涉及欺诈金额约125亿美元[12]。上述典型案例足以说明近年我国基本医保骗保仍深陷“案发一起处理一起，处理一起又案发多起”的怪圈。骗保乱象反映出医保基金监管的复杂性、棘手性，同时也折射出监管主体尚未精准锁定“救命钱”沦为“唐僧肉”的根本原因与诱因，尚未有能力拿出一套有前瞻性、针对性的治理方略。笔者认为只要设法强化处于骗保主导地位的定点医疗机构的自我控费动机，围绕制度缺陷与管理漏洞精准施策，辅之以严厉的惩处机制，即可斩断“救命钱”沦为“唐僧肉”的内在逻辑，有效保障基本医保基金安全与制度的可持续发展。

(一)回归公立医院的公益性，弱化定点医疗机构的逐利动机

如前所述，定点医疗机构在现代骗保案中处于主导地位，即在现代直报平台结算模式下，没有定点医疗机构B主体的参与，C、D主体均难以独立骗保。定点医疗机构主导骗保的原动力可能来自两个方面:第一，从收入方面看，部分公立医院的财政拨款、业务收入不足以保障医疗机构的正常运转；第二，从支出角度分析，公立医院运转开支的自主权较大。笔者认为，收支两端同时发力，可以有效刹住定点医疗机构的逐利动机，弱化其骗保的主导地位。首先，公共财政切实承担起公共医疗卫生的供款责任，从预算制度上保障公立医院的正常运转；其次，拟订科学合理的支出科目，执行严厉、常态化的审计制度，遏制公立医院收支膨胀的冲动。为防范收支方式变革可能引致的医疗服务质量的滑坡，建议收支方式改革与患者评医机制改革同步推进，效仿淘宝购物式评价、支付制度，将患者评医等级与季度、年度拨款总额挂钩，与医院管理者、一线医务工作者薪酬、晋升挂钩，倒逼医疗机构自我革命，设法降低诊疗费用，改善服务质量，提升患者满意度。

(二)培育民营医院、强化基层医疗，政策上激活“骗保主力”的生存发展能力

笔者认为，鼓励社会办医不等于降低门槛、放宽准入条件，陡降社会办医门槛必然引致低层次供给量的猛增。随着收入及生活水平的提高，民众医疗消费的能力与意愿同步增强，低层次的供给与较高层次的需求之间难以同步契合。建议将鼓励民营医院办医的顶层设计阐释为“培育民营医院稳健发展，为民营医院引进高水平人才、树立口碑提供有利条件”。如在一定周期内(3～5年)，对符合准入条件的开业民营医院给予年度递减型财政补贴，在人才引进的配套措施方面予以政策性倾斜，在税收方面予以优惠等。过渡期内的培育政策可以为民营医院提升医护水准、扩大经营规模、参与市场竞争提供喘息之机，从而有效减少其采取抬价、欺诈等短视之举的可能性。

强基层不能简单理解为财政投入力度的加大，就医不同于住酒店、下馆子，“里子”“面子”都应兼顾，患者就医选择的关键因素是口碑、疗效与价格。建大楼、买设备固然重要，就基层而言，迫切需要解决的问题是如何让高水平的医师下得来、稳得住、待得久、用得好。为此，笔者建议，应当为医疗人才下基层、留基层提供较所在城市平均水平更为优渥的收入保障、生活待遇，妥善处理好基层医疗人才的子女教育、家属就业安置工作，消除其后顾之忧。高水平医师有了，硬件条件改善了，就诊人数就上来了，基层医疗机构也盘活了，以分解住院、小病大治等手段骗保的冲动自然就降低了。

(三)均衡配置医疗卫生资源，适度降低跨区就医比率

患者转诊跨统筹地区就医，徒增了患者家庭的交通、生活成本，加大了医疗卫生条件落后地区基金透支的风险，进而加重了地方财政及民众的基本医保筹资负担，更重要的是增大了基金监管的难度。基本医疗费用跨省即时结算政策实施前，作为单一主体的患者家庭便可利用上述制度缺陷与管理漏洞通过伪造病例及诊疗票据的手段骗保；跨省即时结算政策实施后，医疗机构掌握了诊疗费用报销的主动权，其自身的专业壁垒、逐利劣性势必会对基金安全构成严峻挑战。各统筹地区均衡配置医疗卫生资源，加强力度引导、鼓励优质医务人员下沉，以及适度降低跨统筹地区就医比例，不仅可以有效缓解看病难、看病贵的顽疾，而且有助于提升基本医保基金监管绩效，防范骗保风险。

(四)提高住院实际报销比例，减轻家境不济患者大病负担

在医院、社区等人群聚集区进行骗保警示性宣传教育的基础上，合理拓宽“三个目录”，适度提高住院实际报销比例，减轻大病患者住院医疗费用负担，弱化家境不济患者参与“医患联手”骗保的动机与可能性。建议采用两步具体做法:第一步，适时取消城镇职工基本医保个人账户，原单位与个人的缴费比例不变，把个人账户资金并入统筹账户，做大统筹基金规模，增强基金保大病、抗风险的能力；第二步，整合城镇职工、城乡居民基本医疗保险，扩大基金规模，在不增加财政负担的前提下，提升基本医保基金使用效能。改革后的大统筹账户分慢性病(特殊病种)门诊与住院费用统筹两大类，保障符合门诊统筹报销政策的个人诊疗费用的负担小于住院负担，从制度上切断患者配合主治医生选择“小病大治”的动因，增大“医患联手”骗保的阻力。

(五)规范门诊统筹基金出口管理，创新特殊群体用药服务模式

工业化、城市化的推进，老龄化进程的加速，以心血管病、糖尿病、癌症、呼吸道疾病为典型代表的慢性疾病发病率逐年上升，业已成为我国居民健康的头号“公敌”[13]。《中国自我保健蓝皮书(2015—1016)》数据显示，中国慢性病患病率在2003—2013年间翻了一番，据估算，2016年中国确诊的慢性病患者已超3亿，且呈现年轻化的发展趋势。慢性病用药如未有前瞻性预判及未实施预警制管理，可能会出现管住了一头(住院统筹基金)而放开了另一端(门诊统筹基金)的问题。表1中的案例6、案例10和表2中的案例6反映出的“一人持证，全家吃药”，以及倒卖处方药的现象则是骗取统筹基金的缩影。顶层制度设计者的内心既要有温度，也要有原则，既要考虑慢性病患者求医问诊的便利性，也要考虑批量购药的监管难题。笔者建议，在“人证合一”智能化管理及单次购药剂量限制的前提下，可采用家庭签约医生担保代购与特殊人群送药上门服务相结合的管理方式，既迎合了慢性病患者求医购药的需求，亦堵住了骗取门诊统筹基金的政策漏洞。

(六)设立合理化建议奖，精准识别制度缺陷与管理漏洞

崔丽认为，国家应将基本医保骗保激励机制规范化、制度化，据各类举报主体贡献大小予以奖励，不应以诈骗款是否追回作为奖励的唯一标准，只要提供的线索可靠、属实即应给予奖励[14]。至于奖励资金的来源，邹世允等认为，应借鉴国外通行做法，将骗保主体罚金的一部分划为奖励基金。此外，为从制度上规避同行恶意举报，骗保行为一经查实，应按照举报金额的一定比例予以罚款[15]。定点医疗机构处于现代骗保案的中心地位，它们熟知国家基本医保制度与地方管理政策，掌握基本医保骗保的内在逻辑。笔者建议设立“斩断基本医保骗保链”合理化建议奖，采取定点医疗机构集中报送与医护人员分散报送相结合的方式，广纳管理人员与一线工作人员智慧。从已有案例看，定点医疗机构通常是骗保链上的“主角”，由其提供合理化建议等同于自断财路，因此，推行合理化建议奖的前置程序在于加大惩处力度，摒弃清理门户式的惩处机制，一旦案发，重点处理医疗机构管理人员并同步追究监管机关责任。同时，丰富奖励形式，加大奖励力度。将获奖数量、等次与单位申报医疗机构等级挂钩，与医院住院指标挂钩，与院领导收入挂钩，与医护人员绩效工资及职称评定挂钩。合理化建议奖并不局限于定点医疗机构，同时还应制定患者、定点药店、基本医保政府主管部门、研究人员合理化建议的投递、评审与奖励政策。集群智群力，深刻而全方位地揭示基本医保骗保内在逻辑，精准识别制度缺陷与管理漏洞。