我国老年长期护理服务质量评价指标体系构建与评估*——基于AHP方法对顾客感知服务质量模型的修正

杨 帆 曹艳春 刘 玲

(1上海交通大学国际与公共事务学院、中国城市治理研究院，上海，200030；2华东师范大学经济与管理学部公共管理学院，上海，200062)

一、问题的提出

当前，我国人口老龄化日趋严重。截至2018年底，我国60岁及以上老年人口高达24949万人，占总人口的比例达到17.9%。65岁及以上老年人口16658万人，占总人口的比例达到11.9%。根据联合国对老年社会的界定，60岁及以上老年人口占总人口比例达到10%或者65岁及以上老年人口占总人口的比例达到7%，即进入老年型社会[1]。我国60岁及以上老年人口或者65岁及以上老年人口占总人口的比例分别比联合国规定的老年型社会的门槛高7个和4个百分点。与此同时，我国人口老龄化呈现出高龄化、“少子化”趋势。根据预测，到2040年，我国80岁及以上老年人口将达到2400万，失能和半失能人口持续增加。由于计划生育政策的实施，大量独生子女家庭形成“4-2-1”结构，使得子女对老年人的照护能力持续降低，因而需要建立社会化的长期护理服务制度来为老年人提供护理服务。2017年以来，全国各地许多城市纷纷实行长期护理保险制度试点或建立正式的长期护理保险制度，老年长期护理服务实现社会化提供。我国长期护理保险制度实施以来，社会化的长期护理服务能否满足老年人的照护服务需求?长期护理服务质量究竟如何?是否达到预期标准?本文对经济领域中广泛应用的“顾客感知服务质量”指标体系进行修正，并采用社会学领域中的AHP方法，对指标权重进行较为科学的计算，以评估我国长期护理服务质量，为相关部门提供长期护理服务质量评估建议，从而提高老年长期护理服务质量，满足人口老龄化社会中的长期护理服务需求。

二、顾客感知服务质量模型的发展和修正

(一)顾客感知服务质量模型的发展历程及其内容

国内外学者对服务和服务质量的研究始于20世纪60年代。1960年，美国市场营销学会首次对服务进行概念界定，认为“服务是伴随着货物销售一并提供给顾客的利益、满足及其他活动”。1985年，学者Parasuranman、Zeithaml和Berry(通常将三人合称为PZB)将服务的特征概括为同时性、无形性、易逝性和异质性。无形性是指服务不同于有形物体，无法以实物的形态呈现。同时性是指服务的生产过程与消费过程同时发生，不可分割。异质性是指服务质量随不同服务交易而变化，同一服务由不同人员来提供、同一服务人员对不同人员提供同一服务均有可能导致不同的服务感受和服务结果。易逝性是指服务不可储存，服务必须及时消费掉[2]。

从服务的特征可以引申出服务质量的定义。其中，Levit认为，服务质量是指服务能否达到预设的标准[3]。Gronroos认为，服务质量是指服务期望和感知服务绩效的差异。当服务期望高于感知服务绩效时，服务质量较差；反之，当感知服务绩效高于服务期望时，服务质量较好[4]。服务质量分为技术质量和功能质量。PZB提出，可以将服务质量影响因素分为10类93个指标，经过一系列显著性分析，PZB建立了包括5个维度22个指标的服务质量评价模型SERVQUAL，用公式表示如下:

其中，QS为服务质量，P是指感知服务绩效，E是指期望服务质量。 当P＞E时，QS＞0；P＞E时，QS＜0；P＝E 时，QS＝0。

其中，β1为有形性，β2为保证性，β3为响应性，β4为可靠性，β5为移情性。 用αi代表各项服务质量评价指标，则5个维度22个指标可以表示为:

PZB认为，由于不同行业具有不同的特点，当SERVQUAL模型用于不同行业时，应当对指标体系进行调整和修正，不能随意套用。

在PZB模型被提出后，很多学者对该模型进行了分析和探讨，认为该模型存在一些缺陷，需要修正。Cronin和Taylor认为，PZB的模型缺乏实证研究证实。1992年，他们推出SERVPERF(也称绩效感知服务质量度量方法)模型。SERVPERF模型中，Qs＝P，仍然保持5个维度和22个变量，但各指标系数没有加权。此后，Weiner和Bitner等提出归因模式，在PZB模型得出顾客感知服务质量和期望服务质量的差异后，该模式认为，要探讨这种差异存在的原因，应从心理角度对顾客感知服务质量中满意和不满意的形成机制进行分析[5]。

(二)从商业领域到准公共领域——对顾客感知服务质量模型的修正

1.指标体系的修正

我国老年长期护理服务是指在较长的时间内(通常指3个月以上)，对生活自理有一定困难的老年人提供基本生活照料或者医疗照护的服务。长期护理服务质量是指长期护理服务提供者在对被护理的老年人进行长期护理服务时，服务对象对接受日常生活照料或者基本医疗服务的感知评价。

老年长期护理服务与纯商业领域的服务既有相似性又有较大的区别。相似性是指老年长期护理服务同样具有同时性、无形性、易逝性和异质性。区别是指老年长期护理服务不同于纯商业领域的私人产品性质，具有准公共产品性质和正外部性。首先，在老年长期护理服务提供过程中，国家建立了长期护理保险制度，对收入较低的老年人进行收入补贴和兜底。同时，加入长期护理保险的老年人在享受服务时，由长期护理保险基金提供部分补贴。因此，对低收入老年人或者加入长期护理保险的老年人提供的长期护理服务具有准公共产品的性质。在符合国家政策的情况下，每个低收入老年人或者加入长期护理保险制度的老年人均有权享受老年长期护理服务。同时，对老年人提供长期护理服务的社会收益大于私人收入，有利于尊老爱老的社会新风尚的形成，有利于体现社会主义优越性，故老年长期护理服务具有较大的正外部性。老年长期护理服务质量评价的指标体系不能完全使用纯商业领域私人产品性质的服务的质量评价模型，需要对该模型进行针对性的修正。

在深入理解PZB提出的5个维度22个指标的基础上，本研究邀请了老年长期护理服务领域的20位专家，他们分别来自高校、养老机构、社区居家养老服务中心、民政部门等，共同对老年长期护理服务质量评价维度和指标体系以座谈会的形式进行讨论，确定老年长期护理服务质量评价指标体系的5个维度和20个指标，如表1所示。

表1 对PZB模型的修正和老年长期护理服务质量评价指标体系的建立

2.基于AHP法和德尔菲法的指标权重的修正方法

PZB提出的顾客感知服务质量模型，并没有对各指标进行权重界定。或者说，每个指标的权重均等于1。然而，20位专家学者的座谈会讨论结果表明，老年长期护理服务质量评价指标对于服务质量的影响程度并不一致，因此，本文引入AHP方法和德尔菲法，对指标体系的权重进行界定。

(1)AHP方法的分析步骤

AHP方法也叫层次分析法，最初由美国运筹学家沙旦(T.L.Saaty)于20世纪70年代提出，并于1982年首次引入中国[6]。沙旦认为，要解决一个问题，达到目标，可以分析很多相关因素。但这些因素存在层次性，可以分为若干个层次。最高层次为目标层M，中间层次为准则层，最低层次为方案层。本文中，将准则层的第一层称为“父层”Y，准则层的第二层称为“子层”T。准则层中，子层T的指标直接影响父层Y的指标，Y层的指标直接影响目标层M。目标层M与子层T之间通过Y层发生间接关系。同一层次之间的指标是并列的，但同一层次的指标对“父层”的影响是不同的。可以用“两两对比”的方法来确定子层各指标对于父层的重要性。

对同一层次的指标的重要性进行比较，可建立判断矩阵。n个同一层次的指标{x1，x2，x3，…，xn}，对于父层指标的重要性的两两对比可以用1-9值法来表示，如表2所示。

表2 同一层次指标重要性比较的1-9值法标度表

建立判断矩阵时，可以采用德尔菲法(专家打分法)。本研究邀请20位专家在互相不见面不商量的情况下将子层各因素对于父层的影响重要性进行两两对比，采用1-9值法打分。由于专家众多，为尽量减少主观性对结果的影响，根据Saaty提出的观点，对各因素重要性的判断矩阵的单层一致性进行检验[7]。检验公式为:

对于多阶判断矩阵，Saaty引入平均随机一致性指标R.I.(Random Index)对C.I.进行修正，并给出了1-15阶矩阵计算1000次得到的平均随机一致性指标R.I.值，进而建立随机一致性比率:

Saaty认为，当CR值小于0.1时，可以认为多阶判断矩阵具有令人满意的一致性。各位专家的判断基本一致，可以有效防止主观判断的误差。当CR≥0.1时，就需要再次进行专家打分法调整和修正判断矩阵，直到满足CR＜0.1的一致性条件为止。

在判断矩阵具有一致性后，可以对判断矩阵中同一层次的因素进行层次单排序，用和积法或者方根法计算判断矩阵的最大特征向量，得出同一子层中的各指标对于父层影响重要性的排序。

准则层中父层Y各因素对目标层M影响重要性的权重值的计算公式如公式(7)所示:

准则层中子层T各影响因素对父层Y影响重要性的权重值计算公式如公式(8)所示:

对于子层T中各影响因素权重的计算，可以通过¯w(1)与¯w(1)l(l＝1，2，3，…，k)组合得到，如表 3 所示。

表3 目标层、准则层中父层Y与子层T各指标权重的计算方法

3.权重修正的实证分析

首先，构造“我国老年长期护理服务质量评价”为目标层。其次，将本研究通过座谈法获得的5个维度有形性、保障性、响应性、有效性和移情性作为准则层的父层指标，将每个维度下的指标作为子层指标，分别建立6个判别矩阵。邀请20位专家在互相不交流的情况下独立将判断矩阵中的子层各指标对于父层的重要性进行两两对比打分，并将打分录入AHP专用软件YAAHP，得出子层各指标的权重；同样方法，得出父层各指标对于目标层的权重。判断矩阵举例如表4～表9所示。

表4 五个维度对于目标层的判断矩阵

表6 子层对于保障性δ2维度的判断矩阵

表8 子层对于有效性δ4维度的判断矩阵

表5 子层对于有形性δ1维度的判断矩阵

表7 子层对于响应性δ3维度的判断矩阵

表9 子层对于移情性δ5维度的判断矩阵

将专家对判断矩阵的打分录入AHP专用计算软件YAAHP，可以计算出各个指标对于父层的重要性，即权重。对20位专家的打分算出的权重取平均值，获得该指标的最终权重。5个维度中，子层T各指标对于父层Y的重要性权重分别为:

最终得出父层Y对于目标层M的权重W，即

每个维度的一致性检验结果和整个矩阵的一致性检验结果均小于0.1。因此，每个维度和每个指标的打分均符合一致性，通过一致性检验，如表10所示。

表10 5个维度及整个矩阵的一致性检验结果

3.从静态指标到动态评估的修正

基于AHP方法和德尔菲法得到指标权重后，在进行老年长期护理服务质量评价的时候，可以每隔一段时间(例如一个季度或者半年)进行一次实地调查，获得动态的评估数据Pi。将后一次评估与前一次评估得质量退步中。对于服务质量持续进步的服务提供机构和人员，应进行表彰。对于服务质量原本较好且保持不变的机构和人员，应进行鼓励。对于服务质量原本不够好且无进步或者退步中的个人和机构，则需要采取惩罚措施进行鞭策，使其改进老年长期护理服务质量。

三、基于顾客感知服务模型的长期护理服务质量评估

本研究于2018年1月到12月期间，在我国东部、中部和西部各选择两个城市进行调查。东部选择上海市和青岛市，其中，上海市选取普陀区和浦东新区，青岛市选取即墨区和黄岛区；中部选择长沙市和湘乡市，其中，长沙市选择雨花区，湘乡市选择城关镇；西部选择兰州市和成都市，其中，兰州市选择西固区，成都市选取武侯区和青羊区。共发放1400份问卷，回收1350份有效问卷。

对长期护理服务质量的评分，本文采用10分制。即最低分为0分，最高分为10分。由老年人根据自己的认知和感受，对老年长期护理服务质量进行评分。子层T中各指标相对于总目标M的权重分布，以及最后总得分如表11所示。

表11 子层T中各指标原始得分、各指标对于总目标M的权重以及乘以权重后的得分

运用AHP方法进行得分计算，结果表明，被调查地区加权后的老年长期护理服务质量总得分是6.6280分。从分维度得分来看，有形性、保障性、响应性、有效性和移情性得分分别为6.4925分、6.5275分、7.3850分、5.8375分和6.9050分。得分最高的是响应性，得分最低的是有效性，如表12所示。

表12 我国长期护理服务质量最终总得分表

从分项得分来看，得分低于6分的是服务设施智能化、服务人员着装规范化、服务人员数量充足、服务人员技能达到标准、满足老人尊重需要和满足老人自我价值实现需要。得分高于8分的是服务规章制度可视化、服务管理安全有效和服务时间准时可靠。调查结果表明，在我国老年长期护理服务中，低于6分的6个指标需要较大幅度的改进，大于6分小于8分的需要略加改进，大于8分的指标较为令人满意，可以继续保持。

将服务得分与重要性结合起来绘制权重与得分象限图，该图分为四个区域，即①由于20个指标权重均小于1，其与原始打分(10分制)作为纵轴和横轴绘制的散点图分辨度过低。故本文将权重乘以100，指标权重值增大至0～10区间内，目的是提高散点图的分辨率。指标权重乘以100后，指标的相对重要性不变，并不影响指标分布结果。区、②区、③区和④区。其中，纵轴表示指标重要性①，横轴表示指标原始得分。①区表示指标重要但得分较低，称为“优先改进区”；②区表示指标重要且得分较高，称为“先进保持区”；③区表示指标权重相对不重要，且得分较低，称为“次优先改进区”；④区表示指标权重相对不重要，但得分较高，称为“保持区”。

图1 权重与得分象限图

根据调查可知:①区指标包括服务人员数量充足和满足老人尊重需要；②区指标包括老人身体状况有所改善(或者至少不恶化)、服务项目内容齐全、对老人需求及时做出回应、老年人满意度较高；③区指标包括服务设施智能化、服务人员着装规范化、服务人员技能达到标准和满足老人自我价值实现需要；其他指标均落于第④区间。

四、对策建议

(一)加大政府财政投入，普及智能化长期护理服务设施

智能化养老设施的普及是目前老年人养老服务的发展趋势，它对长期护理服务管理安全和对老年人长期护理服务有效性均具有非常重大的意义。许多地区的养老设施智能化已处在“试点”阶段。例如，上海市宝山区庙行镇建立了社区养老智能化管理系统，上海爱照护养老服务中心开发了“15分钟服务圈配置”APP，浦东新区建立了分级长期护理服务机构，它们作为当地的“标杆”，受到其他地区的“景仰”，吸引了大量机构和人员前来“取经”。在中部和西部地区，智能化的长期护理服务设施普及化程度较低。长期护理服务设施智能化处于“次优先改进区”，仅次于两个优先改进指标，因此需要积极推广。

长期护理服务设施的智能化包括建立长期护理服务网站、建立社区服务配置中心、在长期护理服务需求者家中安装触感器，老年人及其家属可以按照自身需要，在触感器中随时选择需要的服务和时间，信息会被传输到社区服务配置中心。对于养老服务提供方(包括养老机构、服务提供人员、社区日间照料中心等)，由社区服务配置中心统一配置服务。服务人员和机构通过手中的APP进行“即时接单”并在15分钟之内赶到老年人家中进行服务。此外，长期护理服务设施智能化还包括在护理机构安装感应设施以及在老人家中使用智能床、地板和其他服务设施，便于及时观察老人的需要和身体变化，并提高服务质量。

长期护理服务设施智能化离不开政府的大量财政投入。由于长期护理服务具有准公共产品的性质，不仅私人提供部分成本，政府部门也需要进行大量投入。同时，长期护理服务具有很强的正外部性，有利于体现社会主义优越性，故也需要政府进行投入，让老年人分享社会经济发展成果。政府投入体现在三方面:一是财政支持长期护理保险发展，通过长期护理保险制度对老年人提供长期护理服务保障；二是政府对低收入群体和其他困难群体进行服务补贴；三是政府对购买智能化长期护理服务设施进行补贴，鼓励和推进护理机构、社区照料中心以及家庭使用和普及智能化长期护理服务设施。

(二)加强护理人员技能培训，培养专业化护理队伍

“护理人员数量充足”和“服务人员技能达到标准”分别是①区和③区的指标，说明当前服务人员数量充足是老年人极其重视也非常希望尽快达到的指标。我国当前服务人员数量较为短缺，国际上对服务人员数量的要求，一般是1个长期护理服务人员照料3个到4个老年人，且同时配备护士、医生、职业康复师、心理咨询师、营养师、药师等[8]。根据调查，我国长期护理机构护理人员非常短缺，1个护理员一般服务10个以上的老年人。对于自理能力较弱、需要帮助较多的老年人来说，护理人员的短缺导致服务质量不高以及不能满足老年人的需求。

“服务人员技能达到标准”是处于“次优先改进区”的指标。根据调查结果，我国的长期护理服务人员技能标准亟须改进。很多护理服务人员来自“4050”下岗工人或者农村，文化水平较低，护理技能未达到护理标准就上岗的现象比较普遍。要提高老年长期护理服务人员的技能标准，一是要加强培训和考核，实施持证上岗制度；二是要在高校中大力开设长期护理服务专业，培养高质量的老年护理服务人才。三是实行长期护理服务职称评聘制度，提高护理人员的社会地位，使护理薪酬水平随着职称的提高而提升，并建立护理人员绩效工资与业务水平挂钩机制。

(三)推进服务人员着装规范化，优化行业形象

调查结果显示，“护理服务人员着装规范化”是属于“次优先改进区”的指标。长期护理服务人员服装整洁是基本要求。当然，在调查中，对于是否需要统一服务人员的服装，老年人的观点是略有分歧。因此，“护理服务人员着装规范化”的权重相对较小。然而，当前我国长期护理领域中，护理服务人员的着装非规范化现象比较严重，对于行业形象很不利。要提高长期护理服务行业的形象，统一着装是一个非常关键的因素。在各行各业均有统一服装的大趋势下，长期护理服务行业统一服装也是必然的发展趋势。

(四)推动敬老文化，满足老年人尊重和自我价值实现的需求

“满足老年人尊重需要”和“自我价值实现需要”分别是“优先改进区”和“次优先改进区”的两个指标。马斯洛需求层次理论表明，尊重需求和自我价值实现的需求是最高层次的需求。在满足生理需求、安全需求、交往需求后，老年人最希望得到社会的尊重。尤其是接受长期护理服务的老年人，由于部分自理能力的丧失，自卑感和抑郁感越来越强烈，只有获得足够的尊重，才能有效地舒缓心情，获得满足感和幸福感。此外，从中国长期的“孝”文化来看，无论老年人自理能力有多糟糕，都需要尊重老年人。在提供服务的时候，要把老年人的情感需要放在第一位，而不是将其当成一个机器或者一个物件。

老年人自我价值实现需求指标权重较低，但其作用日渐被服务提供人员或者管理人员认识。对于部分丧失自理能力的接受长期护理服务的老年人来说，自我价值实现的需求对其身体康复和心情愉悦非常关键。全天候接受他人提供的护理服务，容易让老年人产生“无用”的感觉。因此，本文建议，在老年人能动手的地方尽量让老年人动手，在老年人能自我解决的问题上尽量发挥老年人的主观能动性。例如，老年人能用勺子吃起一口饭的时候，尽量让老人自己吃，而不是强制性地喂饭。可以鼓励肢体相对灵活的老人做些小礼物，送给福利院的小朋友，满足老年人自我价值实现的需要，消除老年人“无用”的感觉，提高其自信心。

(五)加强动态监督，促进长期护理服务质量提升

虽然PZB的顾客感知服务质量模型未提及动态监督，但本文认为，动态监督是提高长期护理服务质量的关键因素之一。可以制定每个月、每个季度或者每半年检查监督一次的规定，或者建立定期监督和不定期监督相结合的制度，促进长期护理服务质量提升。对于长期护理服务质量一直保持先进或者逐步改善的机构和人员，设立奖励制度；对于长期护理服务质量较低且不思改进的机构人员，则建立惩罚制度，责令其进行改进；对于情节严重者，则取消其长期护理服务资格。