肺功能舒张试验对慢性阻塞性肺疾病早期诊断的价值

杨楠楠,薄建萍

(山西医科大学第二医院呼吸与危重症医学科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:bojp2004@163.com)

肺功能测定在临床中被广泛应用于诊断与评估慢性气道疾病,如:COPD、哮喘、哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠、咳嗽变异性哮喘等。支气管激发试验适用于FEV1在正常预计值70%以上患者的检查,用于评估气道反应性,舒张试验用于评估气流受限的可逆性[1,2]。在对来诊患者选择肺功能检查项目时,通常将基础肺功能第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)≥70%的患者行支气管激发试验检查,而FEV1%pred<70%患者行支气管舒张试验检查。而对于基础肺功能FEV1%pred≥70%但一秒率(FEV1/FVC)<70%的患者来说,若仅参考FEV1%pred≥70%进行激发试验后可能漏诊部分COPD早期患者。国内鲜有相关研究报道此类患者在进行肺功能检查选择不同后对呼吸道慢性疾病诊断的影响,我们收集分析基础肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者的基线资料及肺功能,探讨肺功能舒张试验在此类患者COPD早期诊断中的价值,为临床工作提供理论依据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

收集2017-07～2018-05山西医科大学第二医院呼吸内科就诊,基础肺功能符合FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%的患者396例进行回顾性分析,其中274例(69.2%)进行了激发试验,122例(30.8%)进行了舒张试验。排除标准:除外肺癌、肺结核、肺部感染、严重肝肾疾病、心力衰竭或其他严重干扰肺功能进行的疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料收集 收集122例行支气管舒张试验研究对象的年龄、性别、体质量指数(BMI=体质量/身高2)。

1.2.2 肺功能相关指标收集 采用德国耶格的Master Screen Difusion型肺功能仪,在专业技师的帮助下进行肺功能检查,首先测定各项通气功能指标的基础值,之后行支气管舒张试验:雾化吸入硫酸特布他林5.0 mg,15 min后重复测定各项肺功能指标。根据支气管舒张试验后FEV1/FVC是否大于70%,将122例行舒张试验的患者分为两组:75例舒张试验后FEV1/FVC<70%(舒张不可逆组),47例舒张试验后FEV1/FVC≥70%(舒张可逆组)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者间基线资料比较

舒张不可逆组75例(男性48例,女性27例),平均(61.97±11.94)岁,体质量指数(23.87±2.96)kg/m2;舒张可逆组47例(男性21例,女性26例),平均(48.6±13.76)岁,体质量指数(24.17±3.33)kg/m2。舒张不可逆组年龄大于舒张可逆组(P<0.05,见表1)。舒张不可逆组年龄≥40岁所占比例高于舒张可逆组(P<0.05,见表1)。舒张不可逆组男性所占比例高于舒张可逆组(P<0.05,见表1)。两组间体质量指数差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组患者基线资料比较

Table 1 Comparison of baseline characters between diastolic irreversible group and diastolic reversible group

组别 n年龄(岁)x±stP年龄[例(%)]性别[例(%)]≥40岁<40岁 χ2P男女χ2P体质量指数(kg/m2)x±stP舒张不可逆组7561.97±11.945.6760.00071(94.70)4(5.30)8.7500.00348(64.00)27(36.00)4.3890.03623.87±2.96-0.5120.610舒张可逆组4748.60±13.7636(76.60)11(23.40)21(44.70)26(55.30)24.17±3.33

2.2 肺功能资料比较

122例患者舒张试验后FEV1/FVC与年龄、舒张前FEV1/FVC、舒张前用力呼气至75%肺活量时的呼气流速占预计值百分比(MEF75%pred)、舒张前用力呼气至50%肺活量时的呼气流速占预计值百分比(MEF50%pred)、舒张前最大呼气中段流速占预计值百分比(MMEF%pred)均存在相关性,而与舒张前FEV1%pred、舒张前用力呼气至25%肺活量时的呼气流速占预计值百分比(MEF25%pred)不存在相关性(见表2)。两组患者舒张后FEV1/FVC、FEV1%pred、MEF75%pred、MEF50%pred、MEF25%pred、MMEF%pred较舒张前均有改善(P<0.05,见表3)。

表2 122例患者舒张后FEV1/FVC与年龄及各项肺功能指标的相关性

Table 2 Correlation of FEV1/FVC with age and lung function indexes in 122 patients after diastolic test

指标 舒张后FEV1/FVC rP年龄-0.5260.000舒张前FEV1/FVC0.6480.000舒张前MEF75%pred0.3990.000舒张前MEF50%pred0.3550.000舒张前MEF25%pred-0.0610.505舒张前MMEF%pred0.1880.038舒张前FEV1%pred0.0700.442

r=1表示完全相关,r=0表示零相关

表3 两组患者吸入硫酸特布他林前后肺功能指标

Table 3 Lung function indexes before and after inhalation of terbutaline sulfate in two groups

组别FEV%predFEV1/FVCMEF75%predMEF50%predMEF25%predMMEF%pred不可逆组 舒张前0.82±0.100.62±0.040.51±0.120.35±0.080.31±0.090.33±0.08 舒张后0.89±0.11∗0.65±0.04∗0.59±0.13∗0.41±0.10∗0.35±0.09∗0.39±0.09∗可逆组 舒张前0.82±0.090.66±0.030.58±0.120.40±0.080.31±0.090.36±0.08 舒张后0.91±0.10∗0.73±0.02∗0.73±0.13∗0.54±0.10∗0.42±0.13∗0.49±0.11∗

与舒张前比较，*P<0.05

收集同个患者初诊后6个月再次在我院复查肺功能检查结果发现,初次行激发试验阴性的患者中有4人复查时进行了舒张试验,其中2人舒张后FEV1/FVC<70%,存在COPD的漏诊。舒张可逆组中有1人初次舒张试验阴性,复诊激发试验阳性,存在哮喘的漏诊。

3 讨论

COPD是一种可防、可治的慢性气道疾病,呈现出进行性、持续性、不可逆的气流受限。COPD全球倡议(GOLD)将吸入短效支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%用来定义不可逆的气流受限[3]。而应用肺功能测定预防和早期发现COPD患者已成为中国减少COPD相关发病率和死亡率的公共卫生重点[4]。并且越来越多的数据表明COPD早期干预治疗在临床中是获益的[5,6]。一项大规模人群调查研究表明COPD目前已成为继高血压和糖尿病之后中国第三大常见慢性病,我国COPD患者人数近1亿,疾病负担重。国内外流行病学调查均显示COPD早期诊断不足,而流病调查诊断的COPD患者中超过70%处于GOLDⅠ(吸入支气管舒张试验后FEV1%≥80%)、Ⅱ期(吸入支气管舒张试验后FEV1%在50%-79%之间),常伴或不伴非常轻微的呼吸道症状[7,10]。

肺功能检查越来越受到医生的重视,临床实践中,对于基础肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%的患者,如果仅参考FEV1%pred≥70%对患者进行激发试验检查,而未考虑这部分患者FEV1/FVC<70%,同时合并存在轻度阻塞性通气功能障碍,可能会漏诊部分COPD早期患者。本研究回顾收集的数据也证实了这一点,临床数据显示69.2%的患者进行了激发试验,只有30.8%的患者进行了舒张试验,而122例进行支气管舒张试验的患者中75例患者舒张试验后FEV1/FVC<70%,满足COPD的肺功能诊断标准,占病例数的61.48%;其中86.67%(65例)处于GOLDⅠ期,13.33%(10例)处于GOLDⅡ期,可见此类患者中潜在着许多COPD早期患者。因激发试验只能评估气道反应性高低,不能评估气流受限的可逆性,所以基础肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%进行激发试验的患者中必然存在部分早期COPD的漏诊,从而可能延误了COPD早期治疗。但是,若因肺功能存在轻度阻塞性通气功能障碍而全部进行支气管舒张试验,便无法评估气道反应性,且用短效支气管舒张剂后可能因气道舒张程度较小而不能满足支气管舒张试验阳性标准,从而可能漏诊支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘患者。所以,对于基础肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者在进行肺功能检查时,在没有其他指标做参考的情况下选择进行激发试验或是舒张试验检查,存在疾病漏诊可能。支气管舒张试验对基础肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者COPD的早期诊断有重要的临床意义与价值,可以早期发现COPD患者,做到早诊断、早治疗。

本研究分析了122例患者舒张试验后FEV1/FVC与年龄及各项肺功能指标之间的相关性,发现其与舒张前FEV1%pred不存在相关性,舒张前FEV1%pred的高低似乎并不能很好地预测舒张试验后FEV1/FVC的大小。但是,我们发现舒张后FEV1/FVC与年龄存在显著负相关,与舒张前FEV1/FVC、舒张前MEF75%pred、舒张前MEF50%pred、舒张前MMEF%pred均存在显著正相关。舒张后FEV1/FVC与年龄、舒张前FEV1/FVC相关性较强,COPD的患病率随年龄的增长而增加,而基础FEV1/FVC越低,表明此类患者气道阻塞程度较重,提示其不可逆的气流受限可能性越大。COPD的病理特点主要是小气道的阻塞与阻力增高,与小气道功能的下降有关[11],本研究也发现舒张后FEV1/FVC与小气道功能存在弱相关,小气道功能对舒张后FEV1/FVC的预测有一定的参考价值。同时我们发现,男性、年龄≥40岁患者更易出现不可逆的气道阻塞。COPD的早期患者往往因为早期呼吸道症状不明显而未予重视,从而延误去医院进行肺功能检查的时机,就诊者多为COPD中晚期患者。对于基础肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%患者在进行肺功能检查项目选择时,建议男性、年龄≥40岁以及基线FEV1/FVC、MEF75%pred、MEF50%pred、MMEF%pred水平较低者首先进行支气管舒张试验检查,从而提高COPD早期诊断,减少慢性呼吸道疾病漏诊发生。

许多研究[5,6,9]均表明了,COPD早期进行干预治疗的合理性,COPD患者FEV1的下降速率要明显快于晚期,且COPD合并症的出现也是从疾病早期开始的,早发现、早治疗可以使患者获益,延缓疾病进展,提高生存质量。本研究发现,吸入支气管舒张剂后舒张不可逆组患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、MEF75%pred、MEF50%pred、MEF25%pred、MMEF%pred等多项肺功能指标较舒张前有显著改善,提示气道阻塞对支气管舒张剂反应敏感,也表明了COPD早发现、早诊断、早干预的必要性,可延缓疾病进展。研究同时发现,吸入支气管舒张剂后舒张可逆组患者的FEV1/FVC、FEV1%pred、MEF75%pred、MEF50%pred、MEF25%pred、MMEF%pred等多项肺功能指标较舒张前也有显著改善,分析其原因,该组患者虽然没有满足COPD的诊断标准,但是基础FEV1/FVC<70%,均为轻度阻塞性通气功能障碍患者,存在一定的气道病变,对支气管舒张剂反应也较敏感,对于舒张可逆组患者治疗的必要性以及该组患者以后的气道病变发展情况有待进一步随访与观察。

研究的不足之处:一是未能收集患者吸烟史的相关数据,但大量流行病学调查已表明烟草烟雾是引起COPD的主要原因,烟草暴露与COPD发生存在一定相关性[8]。研究数据显示吸烟暴露时间≥20包年,COPD患病率将增加2倍[4]。烟草暴露与接触可以说是COPD发病的独立危险因素之一。二是该研究为回顾性研究,存在一定的局限性,回顾收集复诊肺功能患者例数偏少,可能需要更多的样本量数据以及前瞻性队列研究来进一步探讨。

综上,对于基础肺功能FEV1%pred≥70%但FEV1/FVC<70%的患者,如何准确地选择肺功能检查项目从而更好地应用肺功能检查于临床疾病诊断中,提高COPD早期诊断的同时尽量减少其他慢性气道疾病的漏诊,对于COPD慢病的优化管理有着重大意义。