脾切除加断流术在血吸虫病门脉高压症中的疗效

晚期血吸虫病引起的门脉高压症导致食管胃底静脉曲张和/或出血、脾大、脾功能亢进、腹水等的综合征被称为晚期血吸虫病门脉高压症[1-2]，本病的发病机制、病理表现、临床表现、预后均与其他原因引起的门脉高压症不同，故而其治疗上也有特殊性。在食管胃底静脉曲张患者中，50%～60%患者会并发大出血，首次大出血的死亡率高达50%，故而在晚期血吸虫病门脉高压症的治疗中预防首次急性大出血是十分重要的[3]。由于本病患者多伴有中重度脾大，合并脾功能亢进，因此对于单纯的巨脾患者行脾切除术能取得满意效果。外科手术目前已成为治疗本病的主要方法，主要可以分成断流术、分流术、联合手术和减流术四大类，不同手术的效果不同。本研究探索脾切除+断流术的治疗效果，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在我院2015年2月—2018年12月收治的晚期血吸虫病门脉高压症患者中选出280例，其中，男197例，女83例，年龄15～67岁，平均（34.8±9.2）岁；均伴有脾肿大、脾功能亢进的表现，肝功能Child分级：A级179例，B级68例，C级33例。患者纳入：（1）符合手术适应证；（2）近半年内无重大外科手术；（3）均知情且同意。排除：（1）严重心、肝、脏重大器官合并症；（2）重症呼吸衰竭；（3）哺乳期或者妊娠女性。

1.2 方法

280例患者均接受择期脾切除+断流术治疗，术前给予常规保肝治疗、营养支持等。气管插管全麻，头高脚低位，体位适当向右侧清洗，于脐上2 cm处做穿刺孔置入10 mm Trocar，建立气腹，维持气腹压力为12～15 mmHg，然后于剑突下、剑突与脐连线1/2处、脐水平线与右腋前线交点处各做穿刺孔置入5 mm、10 mm Trocar。探查腹腔病变情况，（1）先行脾切除：用超声刀切断分离脾胃韧带，直达胰上缘，暴露出脾动脉，用血管鞘夹闭脾动脉，阻断脾脏的动脉血供；超声刀继续向上分开脾胃，对于连接胃的短血管直接用超声刀夹闭。继续离断脾结肠、脾肾、脾膈等韧带较大的血管，解剖清除后，于近端夹闭切断。脾静脉左支暴露清楚后用结扎钉夹闭。处理脾蒂时，本组有221例患者使用超声刀离断脾蒂；其余59例患者由于脾门血管迂曲，游离脾蒂时使用纱布条绕过脾上下极后打结，助手轻轻提起纱布条，术者沿着纱布条分离脾周围组织，直至脾蒂。充分游离脾蒂后用腔内切割闭合器离断脾蒂，完成脾脏的切除，将切除的脾脏放入标本袋中，然后封闭标本袋放入盆腔。（2）继续行断流术：分离胃小弯腹膜，游离胃左静脉、胃左动脉和食管支，用Hem-o-lok夹闭后离断。然后将胃翻起，离断胃后血管，并逐步向上游离食管下端5～7 cm，离断灌装静脉高位食管支、异高位食管支和左膈下静脉，完成贲门周围血管的离断。最后用腔镜剪刀将脾脏在标本袋内剪碎，经操作孔取出。反复冲洗手术视野，吸尽脾窝内的残存液体，脾窝处留置引流管，结束手术。

1.3 观察指标

观察本组280例患者术后血小板计数、白细胞计数变化、术后肝功能分级和并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本组280例患者均手术成功，其中有5例患者术中中转开腹脾切除+断流术。术后患者的血小板计数和白细胞计数均有一定的升高，术后1～2周逐渐降低至正常水平，详见表1。术后2周复查肝功能：A级232例，B级45例，C级3例。术后并发症：1例腹腔内出血，2例上消化道出血，3例感染，5例不明原因发热，发生率3.93%，经对症治疗后并发症明显缓解。本组280例患者无死亡病例。

表1 术前、术后及术后1周患者的血小板计数和白细胞计数水平比较

3 讨论

外科手术治疗晚期血吸虫病门脉高压症已逐渐成为一种确定性的治疗方法[4]，手术方法主要包括断流术、分流术、联合手术、减流术者四大类。从理论层面四类手术均有理论依据和一定疗效，但是在实施中疗效各有千秋，主要原因在于手术适应症的把握和手术方式的选择。在手术适应症方面：原则上肝功能Child分级C级患者不宜手术治疗，但是对于单纯性晚期血吸虫病门脉高压症，肝功能C级患者，若仅腹水、血清蛋白质两项列入到C级，胆红素、肝性脑病、营养状况列为A级或B级，那么依然可以行外科手术治疗[5-6]。本研究中有33例肝功能C级患者顺利接受外科手术治疗，手术成功。手术方式的选择上，本院采用脾切除+断流术治疗，断流术操作简单，创伤小，手术成功率高[7]。不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存门静脉入肝血流，能阻止反向血流，降低食管下段胃底静脉的压力，减少上消化道出血的风险，降低死亡率[8-9]。该术式还适用于门静脉循环中无供应与体静脉吻合的通畅静脉患者，既往行过分流术失败患者。

腹腔镜下脾切除+断流术成功的关键在于预防术中大出血，脾血管、胃底食管血管扩张极易被撕裂引发大出血，导致术中中转开腹手术。本研究中有5例患者中转开腹手术，术中因血管破损出血，腹腔镜下很难止血，最终中转开腹。因此术前需改善患者的凝血功能，术中尽可能彻底分离暴露血管，不得盲目离断，一旦出血不止及时中转开腹，以免引起意外事件[10]。在手术操作中需彻底离断贲门周围血管，尤其是高位食管支和异高位食管支，这些静脉位置高且隐蔽，在腹腔镜手术下可能因显露困难而被遗漏，导致术后再出血[11-12]。故此在解剖食管下端时应游离至贲门5 cm以上位置，对于粗大血管用Hem-o-lok夹闭后离断，以免用超声刀离断造成大出血。本研究结果显示：术后患者的血小板计数、白细胞计数有一定升高，术后1～2周逐渐降低，术后应加强对血小板的监测，对于血小板计数过高患者及时预防性使用抗血小板、抗凝治疗，预防血栓的形成。术后2周肝功能复查有明显好转，并发症发生率3.93%，经对症治疗后好转，未出现严重并发症，未有死亡患者。术后需加强对患者的保肝治疗等，提高患者的生存率。

综上所述，脾切除+断流术治疗晚期血吸虫病门脉高压症疗效确切，有助于改善患者的肝功能，且并发症少，利于提高患者生活质量。