产气荚膜梭状杆菌致双侧面部蜂窝织炎一例

汤红燕 刘鑫 杨桂兰

1兰州大学第二医院皮肤科 730000；2南方医科大学深圳医院皮肤科 518000

患者女，53 岁，因面部红肿热痛伴发热1 d 于2018年10月27日至南方医科大学深圳医院皮肤科就诊。患者1 天前晨起后无明显诱因自觉鼻根部瘙痒，搔抓后很快于鼻根部、眼周、双面颊出现境界清晰的水肿性潮红斑块，局部皮温高，自觉疼痛不适，伴有周身酸痛、发热、畏寒、头晕、恶心（无呕吐），自服退热药（不详）后体温降至37.6 ℃，皮损进行性加重，眶周红肿致双眼闭合，疼痛明显。以面部软组织感染、蜂窝织炎收入院。患者既往有左足静脉曲张病史，病程不详。

体检：体温38.6 ℃。急性痛苦病容，虚弱无力，浅表淋巴结未触及。心、肺、腹检查未见异常。皮肤科检查：面颊、眶周弥漫水肿性红斑，境界清晰，表面紧张发亮，皮损中心区可见轻微隆起的大疱，疱壁略紧张，疱液淡黄色，清亮，水疱下部薄层黄色痂皮覆盖。皮损局部皮温高，压痛明显，压之无明显凹陷。双眼眼睑肿胀，睁眼受限（图1）。双眼结膜未见充血，无明显分泌物，口唇、外阴黏膜、指（趾）甲未见明显异常。

实验室检查：血常规白细胞9.6×109/L，中性粒细胞比例0.847。C反应蛋白148.03 mg/L，降钙素原0.156 μg/L（参考值 ＜ 0.050 μg/L），红细胞沉降率62 mm/1 h。真菌（1，3）-β-D葡聚糖＜37.50 ng/L。

诊疗经过：入院后取皮损分泌物细菌培养，取外周血行厌氧血培养瓶检查。给予静脉滴注青霉素钠480万U/12 h，口服呋塞米片20 mg/d、苯磺贝他斯汀10 mg每日2次，外用3%硼酸溶液、硫酸庆大霉素溶液（16万U/50 ml生理氯化钠溶液）交替湿敷，红光照射等治疗，皮损呈加重趋势，持续高热。当晚加用口服莫西沙星0.4 g/d，50%硫酸镁溶液、复方氯己定含漱液交替湿敷，治疗效果不明显。入院第2天体温最高39.2 ℃，皮损肿痛加剧，波及额头中部。厌氧血培养瓶检查阳性，瓶内产生大量气体。细菌培养示圆形、光滑、边缘整齐的菌落，有双层溶血环（图2）。菌落涂片革兰染色示阳性粗大杆菌，两端钝圆，有荚膜（图3）。尚不能明确菌种。入院第3天，调整为静脉滴注左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g/d、注射用美罗培南1 g/8 h、甲硝唑氯化钠注射液0.2 g/12 h、复方氨基酸注射液21.25 g，口服氯化钾缓释片1 g 每日3 次、呋塞米片20 mg/d。菌株经梅里埃全自动微生物鉴定仪鉴定为产气荚膜梭状杆菌（Cl.perfringens），药敏分析系统（VITEK 2 Compact System）鉴定对青霉素及甲硝唑敏感。根据鉴定结果，诊断为产气荚膜梭状杆菌所致的蜂窝织炎。按入院第3天调整的治疗方案治疗5 d后，患者病情逐渐得到控制，皮损干涸，结痂脱落。

图1 患者皮损临床表现 双面颊、眶周弥漫水肿性红斑，境界清晰，表面紧张发亮，皮损中心区可见轻微隆起大疱，疱壁略紧张，疱液淡黄色、清亮，水疱下部薄层黄色痂皮覆盖

图2 皮损分泌物厌氧血琼脂平板培养 菌落直径2 ～4 mm、圆形、凸起、表面光滑、边缘整齐，有双层溶血环

图3 菌落涂片革兰染色可见革兰染色阳性有荚膜、粗大杆菌

讨论蜂窝织炎是一种皮下疏松结缔组织急性扩散性化脓性炎症。皮损为弥漫性、水肿性、浸润性红斑，严重者可形成深部化脓和组织坏死。急性期常伴有疼痛、寒战、高热等症状，可合并淋巴结炎、败血症[1]，慢性期皮损呈硬化萎缩。致病菌包括溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌，少数厌氧菌[2]。产气荚膜梭状杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，为条件致病菌[3]。该菌在血平板上菌落有双层溶血环，β毒素致内环完全溶血，α 毒素致外环不完全溶血。研究显示[4]，革兰阳性菌对亚胺培南、哌拉西林-他唑巴坦的敏感率为100%，可作为首选的临床经验性用药。

本例患者发病急，病情进展迅速，皮损表现为面部显著水肿性红斑，皮温高，伴有畏寒、发热等全身症状，细菌培养提示产气荚膜梭状杆菌，诊断明确。面部蜂窝织炎进展迅速，细菌有通过头面部血管扩散至颅内的风险，应及时治疗，临床上需经验性使用覆盖链球菌和金黄色葡萄球菌的广谱抗生素，常用青霉素类或头孢类抗生素[5]。本例患者首先经验性选用青霉素联合莫西沙星，效果不明显，调整为抗菌谱较广的碳青霉烯类药物联合左氧氟沙星，并联合应用甲硝唑抗厌氧菌治疗后，病情得到控制。

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