浅谈现代医院管理制度之法人治理结构

2019-07-31冯赫

中国卫生产业 2019年12期

冯赫

[摘要] 该文从现代医院管理制度的政策背景入手，探寻其发展过程，明确其内涵和意义。研究分析建立我国现代公立医院制度的医院层面，以法人治理机制为手段，推动管办、政事分开的必要性。并以北京市属公立医院法人治理结构作为个案来说明法人治理结构运行现状和经验做法。

[关键词] 现代医院管理制度;北京市属公立医院;法人治理结构;医疗改革

[Abstract] This paper starts with the policy background of modern hospital management system， explores its development process， and clarifies its connotation and significance. Study and analyze the establishment of the hospital level of the modern public hospital system in China， and use the corporate governance mechanism as a means to promote the necessity of separation of management and administration. Taking the corporate governance structure of public hospitals in Beijing as a case to illustrate the current status and experience of corporate governance structure.

[Key words] Modern hospital management system; Beijing public hospital; Corporate governance structure; Medical reform

隨着医疗改革的不断深入，医院管理制度的改革势在必行。只有制度改革才是从根本上对于医疗体制的改革，但这也是卫生行政部门和医院面临的重大挑战。本文从现代医院管理制度的背景入手，以北京改革情况为实例，将医院管理制度的由来及现状进行阐述，以期同行共享。

1 现代公立医院管理制度的提出和政策背景

我国中央政府办公室在2012年6月颁布了《关于县级公立医院综合改革意见的通知（国办发[2012] 33号）》中建议在政治层面建立现代化的医院管理系统。之后在 2015年4月，《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见”（国班发[2015] 33号）》再次明确提出“到2017年，现代医院管理体系将基本建立”。在2015年10月召开的中共中央第十八届五中全会上提出了构筑“健康中国”的工作总目标，将其视为医疗卫生体制改革目标，建立现代医院管理制度是新时代我国基本医疗卫生体制改革的重要组成部分，将为实现"健康中国"提供有力的支撑。2016年8月，党的十九大报告明确提出要完善现代医院管理制度。

2017年4月，中央综合深化改革领导小组审议通过了《关于建立现代医院管理体系的指导意见》并指出，完善公立医院管理体制和运行机制，推进各级医院的规范化，精细化，科学化管理，建立责任明确，管理科学，治理完善，运行有效，监督力度强的现代化医院管理制度体系。

2 现代公立医院管理制度的内涵和意义

现代化医院管理制度体系是建立以产权明确，政治分工，权责明确，管理科学为特征的医院体系。其意义是满足不断增长的社会需要，为维护人民利益提供制度保证，不断加快共建共享社会建设进度。根据文件精神新制定的制度体系，政府与法人代表和医院之间关系的一系列制度安排，是建立在科学合理的医院功能结构，提高医院管理水平，激发医疗组织提高自身运作效率，以保障公众利益为基础提高医疗组织发展水平。这概念既包括宏观上的政府工作体系，一般层面上的法人代表治理体系和三级医院内部管理体系。宏观政府治理体系是界定医院与政府、市场和社会组织之间的权利和责任，制定相关的法律，法规和制度安排。医院的微观内部管理主要是医院人力，财务，设备，技术，信息、管理等方面的规则与章程。中视角层面的法人治理机制（或法人制度）是实现政府治理和医院内部治理的桥梁和纽带。它是界定和界定医院的所有权，决策权，监督权和管理权以及它们之间的相互关系，保证公立医疗组织在行业体系中占据主导地位，以此保证国家公立组织的良好发展。

我党和国家中央政府首次将“健康中国”定为工作目标，并且将这一目标定为国家医疗卫生体制改革工作的目标。实现这一宏伟的建设目标需要将医院管理工作改革作为支撑性工作，成为国家“十三五”发展的重要篇章。以构筑现代化的医疗卫生管理体制作为重点，积极推进健康中国建设工作。这不仅是我国应当担负的历史责任更有着强烈的现实需要，同时这也符合全面推进中国梦建设伟大创举的精神需要。

3 法人治理结构建立的必要性

2015年5月，我国颁布了《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求要“加强公立医疗卫生机构的法人治理管理，强化公立医疗卫生机构人力资源管理、内部资源分配、运营管理等相关自主权利”。北京政府在2016年2月根据实际情况颁布了《北京市城市公立医院综合改革实施方案》，提出要“加强我国公立医疗卫生组织管理制度的完善性。完善试点机构的理事制度、院长责任制和以及执行监视制度，提高医疗卫生组织内部决策机制的完善性，深入贯彻落实试点医院的法人独立性。”由此可见，开展法人治理结构工作是推进公立医院改革的重要举措。

建立法人治理结构主要有3个原因：①解决缺少出资人的问题。作为公立医院资助者，政府应该对医院进行科学和精细的管理，但很长一段时间，由于公立医院所有权和经营权利关系不明确。投资者缺席，公立医院普遍盲目扩张，缺乏整体规划和科学发展决策机制。医院过度市场化等问题，导致医院公益性弱化。②要解决公立医院所有者、支配者、管理者之间的责任，权力和利润之间的关系。过去，院长掌握了医院的决策权和管理权，决策中的错误和偏离业务方向是容易出现甚至是不可避免的。建立法人治理结构就是确定谁是资产所有者，重大问题的决策者;谁是资产的主导者，谁是医院的经营者[11]。在此基础上，明确各方的权力、责任和利益，建立监督管理机制，其实质是反映管理与行政的分离与政治分离，从而推动公众的深层改革。③解决绩效管理问题。公立医院的管理是比较松散的，整体运营效率也不够高，这是因为院长既是决策者又是执行者，同时还是某一领域的医疗专家，不可能把全部的时间和精力放在医院行政管理中，这也属于体制机制问题。要解决以上问题，有必要建立法人治理结构，实施现代化的医院运营管理机制，设立对应的理事制度，院长负责制度和执行组织监视制度，加强对决策、实施过程中的监视力度，同时运营制度来对监视工作进行监视，杜绝监守自盗。

现代医院管理制度的责权要进一步理清。政府应把精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价以及加大对医疗行为、医疗费用监管等方面。

3.1 现代医院管理体制应坚持管理和监督的分离，建立法人治理结构

在国家现代化治理体制中，公立医疗卫生组织的法人治理制度占据着重要地位。国家的治理能力以公立医疗卫生组织的治理工作加以展现。坚持管理和监督的分离，建立法人治理结构，促进医院逐步废除行政级别，建立医院理事会决策体系，并在監督委员会的监督下实行对应等级的院长责任制。通过设立理事制度，院长责任制和执行机构监视制度，实现对决策、实行、监督等过程中的责任监视，是现代医院管理体系改革的唯一途径。其中，理事会行使投资者的权利，承担发展规划、财务预决算、主要业务和其他国家机关直接管理医院的责任;执行监视组织履行对应的监视工作，其中包括对医疗卫生组织的财务和运作，监督理事会等;总裁由理事会任命，执行理事会决议和决议，并对理事会负责。在监督下，总裁可以雇用一名助理或副总裁，负责医院的具体事务和运作。监事会由政府，全国人民代表大会，全国政协，社区和相关专业协会组成。强化了集体决策，规范了权力运行。

3.2 落实公立医院法人治理制度的途径，不断完善医院领导体制

公立医院应在理事会的监督下实施院长负责制，明确医院法定代表人和行政负责人的身份。医院院长作为对应医院的法人代表，享有对应的运营自主权。再现有制度的基础上提高法人治理制度的完善性，确保医院决策权，监督权、执行权三者实现对应的制约。

公立医疗卫生组织自身作为对应的法人整体在国家法律中享有对应的相对独立权。医院能够根据自身实际情况享有对应的法人财产权、经营权、人事管理权、绩效考核和薪酬分配权利，国家机关依法对医院加以必要的监督;此外，理事组织作为医院自治体制中的核心组织，在医院运营决策中发挥着重要地位。这一组织由医院产权所有人和利益相关群体作为主要参与人，充分体现出政府作为主要出资人对医院的监管作用，并且通过这一制度显示医院管理中的民主集中制原则，提高医院管理效率，维护医院利益公益性。

4 北京市属公立医院法人治理结构的经验做法

北京作为首批公立医院改革试点城市，从2012年起开展市属于公立医疗卫生组织试点机构。根据北京市政府下发的公立医疗卫生组织试点改革文件，北京市医院管理局先后在友谊医院、北京朝阳医院和北京清华长庚医院开展了法人治理运行管理制度的试运营。通过设立运营理事制度，院长责任制度以及执行监事制度，促进决策、实施、监督三者实现对应的制约，促进公立医院的科学管理。具体做法如下。

4.1 建立法人治理结构组织框架

将友谊医院和朝阳医院定为试点组织，在两所医院中正式实行法人治理改革，建立了对应的等级的医院理事会。它由内部董事和外部董事组成。理事会主席由党委书记兼任。它是该医院的法定代表人，由北京市医院管理局任命。内部董事由董事长，责任院长，骨干医生和员工代表组成。外部董事会由社会代表：医疗组织专业管理人士，服务对象代表以及当地居民代表组成。2016年，在北京清华长庚医院探索新形式的法人治理结构，按照共建共管的原则，医院理事会由北京市医院管理局及清华大学共同组建，由13名理事组成，其中清华大学委派理事5名并提名其中1人为理事长人选，北京市医院管理局委派理事5名并提名其中1人为副理事长人选。外部董事由医院管理专家、社会贤达和驻地代表组成。理事会任命执行院长和副院长，并组成医院管理层。北京市医院管理局成立了监事会，并派出监事到三家试点医院。试点医院决策、执行、监督互相制衡的法人治理结构基本形成。

4.2 不断完善公立医院法人治理运行机制

北京市医院管理局通过“一个落实、三个制度、五项机制”积极探索现代医疗组织管理机制，所谓“一个落实”，就是落实公立医疗组织的法人独立地位，以医院董事会为核心建立管理体系;“三个制度”，也就是实行理事会管理制度，落实院长责任制和执行监视制度，在制定决策，具体实施和实时监督过程中实现对应的制衡; “五个机制”，即是完善公立医院决策机制、执行机制、监视机制，人力资源机制，奖惩机制，使公立医院具有更加明确的科学管理、权责清晰、团队更有活力，工作更有效率。在法人治理结构的过程中，理事会是决策层，执行北京市医院管理局的决策，按规定向北京市医院管理局报告重大事件和信息沟通，并接受评估考核和监督。由理事会负责医院自身的运营发展，根据医院实际情况制定对应的管理机制，确定医院的年度运营目标，实现医院的重大决策、重要干部的任免、重大项目、资金的使用等事项的决策责任;院长是执行层，负责组织执行理事会的决议，主持医院的运作和管理;制定内部机构设置计划和基本管理制度;建议理事会任命或解聘副院级或中层领导，并决定任命或解雇院内职工;其应当按照医院基本管理制度的规定行使财务审批权，评估权和奖惩权;监事会是监督层，监督医院的运营管理和院长的工作。通过建立医院内部分工和相互制衡的决策，实施和监督，促进医院的科学化、规范化管理。

4.3 试点成效比较明显。

建立对应的法人制度后，在试点组织中出现了一些变化：一方面，医院委员会聘请外部董事，使医院决策更加科学，更加平衡多方权益。尤其是理事会注重社区居民的意见，在保证决策正确性的基础上，使决策能充分反映居民意见，考虑居民利益，以及更好地反映公立医院的公益性。另一方面，执行院长转变为执行层，不再是既当决策者有又执行者，将主要精力放在医院管理和运营上，突出了院长对集体决策的执行力，有助于提升医院的精细化管理水平。

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