诊疗流程的优化在改善缺血性脑卒中医疗质量中的作用

程景丽 史树海 薛镭

[摘要] 目的 急性缺血性腦卒中的治疗有严格的时间窗限制，疗效与开始溶栓治疗的时间密切相关。该研究旨在通过优化诊疗流程方案，缩短诊治时间，观察该方案在急性缺血性脑卒中诊疗中的作用。方法 连续收集2017年3月—2018年5月就诊的急性缺血性脑卒中患者，其中，2017年3—9月间的患者采用常规诊疗方案，2017年10月—2018年5月间的患者采用急诊与病房联动诊疗方案，比较两组患者的一般情况、卒中相关危险因素、发病到入院时间（onset to door time， ODT）、入院到CT检查时间（door to imaging time， DIT）、入院到溶栓治疗时间（door to needle time，DNT）、发病到溶栓治疗时间（onset to needle time， ONT）、静脉溶栓率和治疗结局的差异。结果 共纳入急性缺血性脑卒中患者137例，其中，常规组65例，急诊与病房联动组72例。在诊疗时效性上，急诊与病房联动组与常规组相比，DIT、DNT、ONT时间明显缩短（P<0.05）;在溶栓率和预后方面比较，常规组静脉溶栓10例（15.4%），预后良好9例（13.8%）;急诊与病房联动组72例，静脉溶栓23例（31.9%），预后良好20例（27.8%），两组相比，急诊与病房联动组静脉溶栓率、预后良好率均高于常规组（P<0.05）。结论 通过优化诊疗流程可以缩短急性缺血性脑卒中患者的DIT、DNT、ONT时间，增高溶栓比率，改善患者的预后，提高医疗质量。

[关键词] 优化诊疗流程;缺血性脑卒中;医疗质量;急诊与病房联动诊疗

[Abstract] Objective The treatment of acute ischemic stroke has strict time window limitation， and the curative effect is closely related to the time of starting thrombolytic therapy. The aim of this study was to optimize the diagnosis and treatment process， shorten the time of diagnosis and treatment， and observe the role of this program in the diagnosis and treatment of acute ischemic stroke. Methods Continuous collection of patients with acute ischemic stroke from March 2017 to May 2018. Patients between March and September 2017 were treated with routine treatment， Octeber 2017 to May 2018. The patients were treated with emergency and ward linkage diagnosis and treatment， comparing the general conditions of the two groups， risk factors related to stroke， onset to door time （ODT）， and admission to CT time（door to imaging time， DIT）， admission to thrombotherapy time（DNT）， onset to needle time（ONT）， intravenous thrombolysis rate and treatment outcome differences. Results A total of 137 patients with acute ischemic stroke were enrolled， including 65 in the conventional group and 72 in the emergency and ward linkage group. In the timeliness of diagnosis and treatment， the DIT， DNT and ONT time were significantly shorter in the emergency department and the ward linkage group than in the conventional group（P<0.05）. In the conventional group， 10 cases（15.4%） were compared in the thrombolysis rate and prognosis. The prognosis was good in 9 cases（13.8%）; 72 cases in emergency department and ward linkage group， 23 cases （31.9%） with intravenous thrombolysis， and 20 cases（27.8%）with good prognosis. Compared with the two groups， the emergency and ward linkage group was intravenously dissolved. The rate of thrombus and good prognosis were higher than the conventional group （P<0.05）. Conclusion By optimizing the diagnosis and treatment process， the DIT， DNT and ONT time of patients with acute ischemic stroke can be shortened， the thrombolytic ratio can be increased， the prognosis of patients can be improved， and the quality of medical care can be improved.

[Key words] Optimized diagnosis and treatment procedures; Ischemic stroke; Medical quality; Emergency and ward linkage diagnosis and treatment

脑卒中是一种急性的脑血管疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中在脑卒中的占比高达70%。缺血性脑卒中是由于各种原因所致部分脑组织血流量减少，最终导致相应区域脑组织损害，出现脑功能丧失的一组疾病。它是临床中的常见病，具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点，在我们国家，脑卒中的发病率大约为236.2/10万人，已成为我国首位死亡原因，也是造成我国减寿年数的首位病因。

静脉溶栓是急性缺血性脑卒中早期最有效的治疗方法，可以快速恢复患者的脑血流灌注、挽救缺血半暗带，有效减轻患者的神经功能缺损症状。但是受到治疗时间窗的限制，急性缺血性脑卒中从发病到入院时间（关乎公众健康教育、院前转运等因素）相对不可控，那么在院内尽可能快而准确地评估病情并顺利实施静脉溶栓就成为急性缺血性脑卒中院内救治的最关键阶段;脑卒中治疗的时效性因此也就成为关乎提升脑卒中诊疗质量和改善患者预后的重中之重。急性缺血性脑卒中常规诊疗方案，各科室部门相对独立、各司其职，诊疗流程相对耗时;“急诊与病房的联动”是在急诊大平台上，以患者为中心，通过120救护车、急诊科、神经内科、神经外科、检验科、影像中心、急诊药房均高效联动，优化诊疗流程实现缩短诊治时间，改善急性缺血性脑卒中的诊疗质量。该研究以2017年3月—2018年5月收治的137例急性缺血性脑卒中患者为研究对象，验证“急诊与病房的联动”方案是否可以缩短急性缺血性脑卒中治疗的院内诊治时间，是否可以改善医疗质量和改善预后。

1  对象与方法

1.1  研究对象

纳入连续收集的2017年3月—2018年5月于包头医学院第一附属医院就诊的急性缺血性脑卒中患者，其中，2017年3—9月间的患者进入常规组，2017年10月—2018年5月间的患者进入急诊与病房联动组。纳入标准：①年龄≥40岁;②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]中急性缺血性脑卒中的诊断标准;③发病（出现脑卒中的症状）4.5 h内到达医院;④适合静脉溶栓的患者。排除标准：①发病时间无法确定的患者;②顱脑外伤、肿瘤和其他疾病引起的脑卒中患者。

1.2  研究方法

记录患者的一般情况，包括年龄、性别、既往病史及卒中相关危险因素（高血压、糖尿病、房颤、冠心病、既往卒中史等）;采集患者诊疗过程中在院内诊疗的时间节点及治疗结局（治疗后3个月随访改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分）等。

针对于区域脑卒中诊疗质量现状，在《中国卒中中心建设指南》[9]建设标准的基础上，结合医院实际情况进一步优化脑卒中诊疗流程，于2017年3—9月间的患者采用常规诊疗方案（具体流程，见图1），于2017年10月探索性启动“急诊与病房联动”的医院管理医疗质控措施（具体流程，见图2）。时间节点追踪主要包括发病到入院时间（ODT）、入院到CT检查时间（DIT）、入院到溶栓治疗时间（DNT）、发病到溶栓治疗时间（ONT），并对患者的预后进行随访。

预后良好的判断标准：治疗后3个月随访患者的mRS评分，以mRS评分≤2分定义为预后良好。

1.3  统计方法

应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用单因素方差分析;计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般情况

共纳入急性缺血性脑卒中患者137例，2017年10月开始启动“急诊与病房联动”的脑卒中医疗质控措施，2017年3—9月的65例患者是常规诊疗组，其中男39例，女26例，年龄为40～65岁，平均（57±6）岁;2017年10月—2018年5月的72例患者是急诊与病房联动诊疗组，其中男42例，女30例，年龄为41～69岁，平均（58±9）岁，两组患者的年龄和性别差异无统计学意义（P>0.05）。常规组和急诊与病房联动组在卒中相关危险因素方面，既往糖尿病、高血压病、房颤、冠心病、卒中史，两组间比例的差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2  时间节点追踪

该研究中，时间节点追踪记录，急诊与病房联动组同常规组相比，DIT、DNT、ONT时间明显缩短，两组差异有统计学意义（P<0.05）;ODT时间未缩短，两组间的差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3  预后结果

该研究中，按照诊疗过程记录了患者是否予以实施静脉溶栓，以及治疗后3个月随访患者的mRS评分，判定预后情况。137例患者中共有33例实施了静脉溶栓治疗，3个月随访为预后良好的患者29例。在常规组，实施静脉溶栓10例（15.4%），预后良好9例（13.8%）;急诊与病房联动组，实施静脉溶栓23例（31.9%），预后良好20例（27.8%）。急诊与病房联动组在静脉溶栓的诊疗比例、预后良好占比均优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。

该研究中，启动“急诊与病房联动”医疗质量控制后，针对于急性缺血性脑卒中患者在发病4.5 h内实施静脉溶栓的比例更高。在常规组中，脑卒中发病时间窗内溶栓患者占比为15.4%;这与我们国家十一五期间国家卒中登记的平均数据基本一致，也有研究表明，在我国急性缺血性脑卒中的治疗中，与国外发达国家相比，静脉溶栓的比例明显偏低。该研究提示，在“优化诊疗流程”的医院管理质控下，脑卒中患者的接受静脉溶栓诊疗患者明显提高，静脉溶栓比例达31.9%;但是研究结果与国外卒中项目溶栓率达71.6%的数据还是有不小的距离，这也正是需要在脑卒中的管理上通过不断优化流程、加强质控所努力的目标。另外，关于预后，该研究中常规组的预后良好率为13.8%，急诊与病房联动组的预后良好率为27.8%，静脉溶栓比例更高的急诊与病房联动组预后良好率优于常规组，这与国内其他研究的结论基本一致，经过静脉溶栓治疗的脑卒中患者是会明显获益的，预后更好。

我们知道，延误静脉溶栓的因素包括两类：一类是院外因素，另一类是院内因素。该研究结果显示，ODT时间未缩短，两组间的差异无统计学意义。ODT是发病到入院时间，这一时间的长短与否是和发生院外延迟影响溶栓治疗的院外因素密切相关，因此，在院内的质量控制环节实施流程优化并不能引起ODT时间的缩短。该研究中，通过采取急诊与病房联动的医院管理方案，明显缩短了DIT、DNT、ONT时间。急性缺血性脑卒中患者的诊疗时效性，主要与影像检查是否及时、快速评估病情后实施静脉溶栓用药是否及时等诊疗节点有关，DIT、DNT、ONT时间很好地起到了评价脑卒中静脉溶栓院内延误与否的作用。国际上有些研究尝试通过各种医院管理的质控方案来提高急性缺血性脑卒中的溶栓率和缩短DNT时间;并且随着脑卒中诊疗技术的进步，在静脉溶栓的基础上，动脉溶栓、血管内介入等技术使用的也越来越多，也使得更多的患者获益。有研究数据显示，我国从获得影像学检查结果至开始使用溶栓药的平均时间为85 min，这也是我国当前脑卒中诊疗时效性较欧美其他国家显著延长的主要原因[17]。该研究中通过优化诊疗流程缩短了DIT、DNT、ONT时间，也证实了急诊与病房联动的医院质量管理方案在急性缺血性脑卒中质控管理中的有效性。

综上所述，通过优化诊疗流程，采用急诊与病房联动的措施，可以提高静脉溶栓比率、缩短诊治时间、改善患者的预后，从而提升急性缺血性脑卒中的医疗质量。

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（收稿日期：2019-01-25）