急性坏疽性阑尾炎误诊1例分析

朱曼，张倩，杨岚岚，王文睿，金珍婧

急性阑尾炎是临床常见且易发生误诊误治的急腹症，并可进一步导致阑尾穿孔、腹膜炎、化脓性门静脉炎、脓毒症等并发症，危及患者生命，临床医师需尽快确诊，尽早处置。本院近期接诊1例急性坏疽性阑尾炎患者，但该患病初误诊为急性胰腺炎，现将该患诊治经过、误诊原因及经验教训报道如下，以期减少急性坏疽性阑尾炎误诊误治的发生，为临床医生提供相关诊疗经验。

1 病例资料

患者，男，31岁，因“持续腹痛、腹胀2 d，加重1 d”于2018年12月12日至本院住院治疗。患者2018年12月10日进食羊杂汤后出现持续性腹痛，以脐周为著，阵发性加重，伴腹胀、发热、寒战、排尿困难，体温最高达39.7 ℃，就诊于急诊门诊，查血常规示WBC 13.6×109/L、中性粒细胞百分比96.2%。经抗感染、退热、导尿等对症治疗，体温降至36.5 ℃左右，腹痛、腹胀症状稍好转。2018年12月11日患者自觉腹痛加重，伴大汗、腹泻，6～7次/d，黄色稀水样便，无黏液及脓血，有里急后重感，再次就诊于急诊门诊，急诊以“腹痛待查”收入院。既往体健。查体：体温 38.6 ℃，脉搏 123次/min，呼吸 20次/min，血压 120/80 mmHg，急性面容，腹式呼吸减弱，双肺呼吸音粗。腹部平坦，未见胃肠型、蠕动波，脐周腹壁韧，上腹压痛、反跳痛，肠鸣音2次/min。入院后第1天，实验室检查：血常规示WBC 12.9×109/L、中性粒细胞百分比 92.1%，血淀粉酶 390 U/L，尿淀粉酶2 264.0 U/L，高敏CRP 255.00 mg/L，大便隐血阳性，肝功、肾功、离子、血脂肪酶、免疫常规、结核抗体、TSPOT检查、甲功三项等基本无异常。影像学检查：立位腹平片示腹腔肠管积气；胸部+全腹CT(平扫+增强)示右肺上叶、中叶少许炎症，肠管扩张、积气、盆腔积液。综上，该患初步诊断为急性胰腺炎、肠梗阻、肺炎。肠梗阻为急性轻症胰腺炎所致，给予禁食水、胃肠减压、补液、抑酸、抑酶、抗感染治疗，动态监测血尿淀粉酶、血脂肪酶，定期复查胰腺CT。入院后第3天，患者仍持续发热，腹痛未见明显缓解，复查血尿淀粉酶及脂肪酶，血淀粉酶 157 U/L，血脂肪酶 247 U/L，尿淀粉酶1 694.0 U/L，便潜血阳性，白细胞 3～5/HPF，红细胞 1～2/HPF，仍考虑急性胰腺炎，不除外胃肠道疾病。同时复查全腹CT示：肠管扩张、积气、盆腹腔积液。入院后第6天，行急诊胃镜+结肠镜示慢性胃炎、慢性大肠炎。患者多次查全腹CT示：胰腺未见明显改变。单纯急性胰腺炎疾病一元论无法解释患者持续发热及腹痛。入院后第8天，全院会诊，建议行全腹CT重建及手术探查。入院后第10天全腹CT重建示：阑尾炎，回肠梗阻，阑尾炎致回肠末端肠壁水肿。入院后第14天腹腔镜检查示：腹腔內粘连较重，盆腔肠管之间积脓，量约300 mL，阑尾明显增粗，尖端穿孔、坏疽表现。术中诊断：急性坏疽性阑尾炎。与患者家属沟通后行剖腹阑尾切除术、小肠部分切除术。切除组织见图1。术后病理(图2)示：肠管局部浆膜下纤维组织增生，血管扩张、充血，有多量急性炎细胞浸润，浆膜表面见多量坏死及渗出。病理诊断：急性坏疽性阑尾炎。术后给予抗生素抗感染，术后恢复顺利，痊愈出院。2019年1月30日电话随访，患者无明显腹痛，偶有大便不成形，血常规、胰腺功能、高敏CRP基本恢复正常范围。

2 讨论

阑尾主要位于右下腹髂窝处，形状似蚯蚓状，长度2～20 cm不等，平均6～8 cm，直径 0. 5～0.7 cm。其解剖结构为细长盲管，腔内富含微生物，且体积小、系膜短，致使阑尾易发生扭曲，排出内容物困难，导致粪便、细菌等潴留于肠腔内，引发炎症。急性阑尾炎是临床常见急腹症之一，无明显地区分布差异性，全球发病率介于1‰～1.4‰之间，且呈上升趋势[1-2]。急性阑尾炎以转移性右下腹痛、麦氏点压痛及恶心呕吐、低热为典型表现，但此种典型表现在临床上并不多见[3]，易发生误诊、漏诊。统计学研究显示，急性阑尾炎患者的误诊率达18.95%左右，死亡率达0.09%～0.48%[4]。该病可进一步导致阑尾穿孔、腹膜炎、化脓性门静脉炎、脓毒症等并发症，危及患者生命，临床医师需尽快确诊，尽早处置，避免疾病进展及相关并发症的发生。

本例患者误诊原因分析：①该患以脐周痛为主要表现，无明显转移性右下腹痛，急性阑尾炎临床表现不典型；②该患发病前有进食油腻史，多次复查血尿淀粉酶、血脂肪酶明显升高，多次行全腹CT提示肠管扩张、积气，极易误诊为急性胰腺炎、急性胃肠炎；③该患多次行全腹CT平扫检查阑尾及周边均未见明显改变。

图1 术中切除大体标本 1A：盲肠、部分回肠、升结肠及阑尾坏死，系膜水肿；1B:阑尾坏疽、穿孔； 1C：阑尾化脓

图2手术组织病理学检查 2A：可见浆膜表面坏死，浆膜下大量炎细胞浸润，纤维组织增生(HE×100)；2B：可见大量炎细胞浸润，血管扩张充血(HE×500)

经验教训：①诊断急性阑尾炎需拓宽临床思维。临床医师在临床诊疗过程中不可过分追求疾病典型表现而漏诊，不可过分依赖影像学及实验室结果而误诊，对于具有提示急性阑尾炎症状及体征的可疑病例应密切观察、综合分析，不可妄下诊断而使疾病进一步发展。该患起病初期误诊为急性胰腺炎，并按照急性胰腺炎治疗，使得原发疾病进一步进展，后手术探查时阑尾已坏疽。②诊断急性阑尾炎必要时需CT重建。不同患者的阑尾结构差异较大，而且阑尾的走向也不具有统一的规律，因此很难在一个平面上观测到阑尾的全貌，当患者疑似急性阑尾炎时可在平面重建的基础上进行曲面重建。CT重建可以观察到阑尾的整个结构、大小、走向以及盆腔区域结构。从而能够完整的观测到阑尾的整个结构，能够帮助医师对阑尾、盲肠、肠管之间的解剖结构关系予以辨别，在治疗中准确找到阑尾的位置[5-6]。该患阑尾位置较低，全腹CT未见明显改变，后行CT重建时显示阑尾肿胀、渗出。③及时手术探查。对高度可疑且非手术治疗效果不佳者，若患者无明显手术禁忌，应及时手术探查并治疗，避免延误诊断造成阑尾穿孔、脓毒症等严重后果。该患经CT重建后提示急性阑尾炎，后手术探查后证实急性坏疽性阑尾炎诊断。④重视多学科协作治疗(MDT)。MDT 的多学科诊疗模式是以患者为中心的个体化治疗，加强各个专科之间的交流和合作，可以用最经济的方法获得最大的临床效果，为患者制定最合适的诊疗方案，提高诊疗水平及让患者获益[7]。该患给予急性胰腺炎治疗方案后症状未见好转，实验室检查相关指标未见改善，遂请多学科协作诊疗后建议CT重建及手术探查，正是MDT后的建议使得患者进一步确诊。因此，患者病情疑难复杂，专科解决困难时需尽早进行MDT，尽快明确诊疗方案，让患者受益。