情景教学方法在医护人员缓和照护培训中的应用效果▲

吴 驭 谢灵灵 王晓玲 雷 莹 陈 茜

(四川大学华西医院老年医学中心，成都市 610041，电子邮箱：308268356@qq.com)

随着老龄化进程的加快，加上老年人多种疾病并存，终末期老年患者的生存质量成为社会关注的重点。缓和照护是一种给患有危及生命疾病的患者及其家庭提供照护，旨在提高他们的生活质量及面对危机能力[1]。其内容包括控制疼痛等终末期疾病症状及对患者进行心理、社会、灵性方面的照护[2]。医护人员在缓和照护中如何及时对终末期老年患者的生理、心理状态及患者家属心理进行评估，如何运用缓和照护的知识为老年患者及家属解决他们面临的困难，做好健康宣教，关系到老年患者的照护质量。目前，我国的缓和照护还处于起步阶段，探索有效的缓和照护培训方法，对缓和照护的发展有重要意义。本研究将情景教学应用于老年科医护团队缓和照护的教学培训中，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群抽样的方法，选取2017年4～10月在四川大学华西医院老年医学中心工作的医护人员89名作为研究对象，纳入标准:(1)具有执业资格的在职定岗医护人员；(2)知情同意，自愿参加。排除标准:(1)工作时间小于6个月者；(2)培训期间病假超过15 d者。其中男11人，女78人；按方便整群抽样方法将其分为对照组和培训组，对照组46人，培训组43人。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次调查研究征得医院伦理委员会同意。

1.2 方法 培训前评估两组培训人员对缓和照护知识的了解情况，根据评估结果，结合原国家卫生计生委印发的《安宁疗护中心基本标准(试行)》和《安宁疗护中心管理规范(试行)》，参考《最后的陪伴》[3]《临床实践中的缓和医疗》[4]等资料，编写缓和照护的培训资料。

1.2.1 对照组：自行学习缓和照护知识，病房设置缓和照护读书角，放置缓和照护相关书籍，方便医护人员随时查阅书籍。

1.2.2 培训组：(1)在对照组基础上，开设老年人理论培训课程，通过课堂教育、临床会诊、案例讨论、角色扮演等情景教学进行培训。缓和照护培训老师均为副主任医师(护师)以上职称，有丰富的缓和照护经验，同时邀请圣路易斯大学老年医学专家Flaherty教授到老年医学中心进行缓和照护多学科小组的培训，缓和照护讲座持续6个月，每个星期培训2个课时，培训内容包括综合评估、症状控制、心理干预、常见症状照护、多学科干预的技巧、患者或家人的有效沟通方法等；普及缓和照护的理念与核心原则，提高患者终末期生活质量的方法；晚期肿瘤等终末期疾病的主要症状及心理状态；患者生理、心理、灵性3个层面等。同时，帮助医护人员正确理解生死观，通过角色扮演及生死模拟体验、终末期老年相关影片赏析等方法，让医护人员深入理解患者疼痛、乏力、食欲下降等不适(生理层面)，学会倾听患者的痛苦和苦恼，缓解患者焦虑、抑郁情绪(心理层面)，由讲课老师对模拟体验进行点评与示范。(2)在病房组成临床实践团队小组，每小组由20名医护人员及一名带教老师组成，运用缓和照护对患者实施管理，并评估实践效果，根据结果进一步完善培训计划[5-6]。

1.3 观察指标 查阅文献[3-4，7-8]，结合临床经验,自行研制缓和照护知识问卷，调查两组医护人员培训前后对终末期老年患者缓和照护知识的掌握情况。该问卷包括缓和照护的理论及原则、综合评估、躯体症状控制、心灵照护、社会照护、沟通技巧等6项内容，共计25道题，回答正确得4分，回答错误不得分，总分100分。以不记名方式由医护人员独立填写后当场收回。本研究共发放问卷89份,回收有效问卷89份,有效问卷回收率为100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 培训前后两组医护人员缓和照护知识得分比较 培训前，两组研究对象的缓和照护相关知识总得分差异无统计学意义(P>0.05)；培训后，培训组缓和照护相关知识总得分高于培训前及对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 医护人员缓和照护知识条目回答正确率比较 培训后培训组医护人员缓和照护知识问卷中的6个维度12项条目的回答正确率高于对照组(P<0.05)，见表3。其他13项条目的两组回答正确率差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 医护人员缓和照护知识条目正确率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 缓和照护的开展刻不容缓 随着社会人口的老龄化，加上慢性病及癌症等疾病患病率呈升高趋势,临终和死亡问题越来越受到人们的关注,临终阶段的生命质量问题更备受重视。国外已将缓和医疗作为人文医学课程的一个部分，让住院医师形成完整的生死观[9]。在美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家，已经开始对医师进行缓和医疗的培训，并拥有专业系统认证，缓和医疗同时也是住院医师规范化培训的内容之一[10-11]。与西方国家相比，我国的死亡教育还处于起步阶段，生死教育是缺位的，缓和照护任重而道远。

3.2 情景教学可提高医护人员的缓和照护知识水平 本研究对培训组的培训过程中，将缓和照护知识以讲座的形式系统讲解，在教学查房与临床实践中不断融入缓和照护知识，有助于良好医患关系的养成，使医护人员对终末期患者、对死亡有了进一步的认识。根据教学内容设计模拟情景,医护人员分角色进行模拟演练,可提高医护人员实践能力的培养[12-14]。本研究结果显示，培训后，培训组缓和照护相关知识总得分高于培训前及对照组(P<0.05)，且躯体症状控制等知识的回答正确率高于对照组，提示通过缓和照护教学，可以使医护人员对临终患者的生理和心理特点有了深入的认识，在面对临终患者及家属时有了更充分的准备，更好地管理临终患者。

3.3 情景教学有助于提高医护人员沟通能力 我国缓和照护刚刚起步，医护人员在面对临终患者时，可能会产生不安心理，或者会出现不愿意接触临终患者及家属等不良情绪，不能为临终患者及家属提供生理、心理、社会等全方位的照护。如何与重症患者沟通，掌握正确有效的沟通技巧，与终末期患者及家属以共识的方法来引导困难的谈话，讨论预后不确定性，建立照护目标和选择治疗方案，对于缓和照护尤为重要。本研究结果显示，培训组的沟通技巧知识条目回答正确率高于对照组，提示多种方式教学有助于提高医护人员与患者的沟通能力，通过教学，可以使医护人员更加理解患者与家属心理，从而更好地表达谈话目的，体现共情。在培训过程中，将缓和照护知识以讲座的形式系统讲解，在教学查房与临床实践中不断融入缓和照护知识，医护人员分小组按设定场景和情节进行角色扮演、行为技能训练，有助于医护人员对患者角色的认识，提高了医护人员对患者的同情心，并采取积极态度进行治疗护理，有助于良好医患关系的养成。

综上所述，情景教学方法可以有效提高医护人员的缓和照护知识水平，为开展临终治疗护理奠定了理论基础。