术前外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值评估经尿道膀胱肿瘤电切术后非肌层浸润性膀胱癌患者预后的价值

胡宏业 徐 炜 吴宜龙 沈亚军

(皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽省芜湖市 241000，电子邮箱：huhy901123@sina.com)

膀胱癌为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升的趋势[1]，我国膀胱癌的发病率和死亡率均占泌尿系统肿瘤的首位[2]。非肌层浸润性膀胱癌(non-muscular invasive bladder cancer,NMIBC)病灶局限于黏膜层和黏膜下层，主要的治疗手段是经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)，术后即刻行膀胱灌注化疗，但仍存在较高的复发率和进展率[3]，因此，膀胱癌术后患者的预后问题尤为重要。近年来有研究发现肿瘤的相关性炎症可以影响其复发转移[4]。术前外周血中性粒细胞和淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)作为炎症反应的评价指标，综合反映了患者机体的免疫状态，现已被证实与肾癌、胃癌、肝细胞癌等多种肿瘤的预后相关[5-7]。本研究探讨术前NLR在行TURBT的NMIBC患者预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2017年1月在我院就诊的72例NMIBC患者作为研究对象。纳入标准：所有患者均行TURBT+术后即刻膀胱灌注化疗，术后病理学检查确诊为NMIBC；影像学检查均在本院收录，资料完整。排除血液系统性疾病、心肺功能不全、肝肾功能障碍、自身免疫系统异常性疾病、外科手术后与精神性疾病患者。因临床资料不全和失访3例，最终纳入69例。其中男49例，女20例；年龄45～87(59.2±10.3)岁；肿瘤侵袭深度T分期：Ta期41例，T1期28例；肿瘤的病理G分级：G1级23例，G2级28例，G3级18例。所有患者均对本研究知情同意。

1.2 方法 所有患者术前均完善血常规检测，计算NLR。根据术前NLR将患者分为高NLR组(NLR≥3.0)37例和低NLR组(NLR<3.0)32例。(1)比较两组患者的年龄、性别、T分期、肿瘤G分级、肿瘤大小、切缘情况等。(2)通过电话和门诊复查等方式对两组患者进行随访至2018年1月，随访期间所有患者均在我院行膀胱镜、腹部CT或B超等检查，记录肿瘤复发情况。其中术后第1年每3个月1次，第2年起每6个月1次，每次随访均完善上述检查。观察并比较两组患者术后第1、2、3年的无肿瘤复发率，分析影响NMIBC患者预后的因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；影响因素分析采用Cox回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者的年龄、性别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；而相对于低NLR组，高NLR组的肿瘤更大、肿瘤的T分期和病理G分级更高、术中切缘阳性率更高(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较[n(%)]

2.2 两组患者预后比较 高NLR组患者术后第3年的无肿瘤复发率低于低NLR组患者(P<0.05)，而术后第1年和第2年两组无肿瘤复发率比较差异均无统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后无肿瘤复发率比较[n(%)]

2.3 影响NMIBC患者TURBT术后复发的多因素分析 以NMIBC患者TURBT术后的预后为因变量(肿瘤无复发=0，肿瘤复发=1)，以肿瘤T分期、病理G分级、肿瘤大小、术中切缘是否阳性、NLR为协变量(赋值方法见表3)，采用Cox回归模型对NMIBC患者TURBT术后的预后进行多因素分析，结果显示，肿瘤T1分期、病理G2和G3分级、NLR≥3.0是影响患者术后复发的独立危险因素(均P<0.05)。见表4。

表3 变量赋值情况

表4 影响TURBT术后NMIBC患者术后复发的多因素分析

3 讨 论

临床上由多种原因导致的患者长期保留导尿管、慢性尿路感染和血吸虫感染等是诱发膀胱癌的危险因素。长期服用非甾体抗炎药物可以降低膀胱癌的发生率[8]，肿瘤相关性炎症反应或可促进其增殖、复发和远处转移[9]。T淋巴细胞在机体内可发挥抗肿瘤作用，但其在肿瘤组织中的水平明显低于正常组织[10]，当机体对肿瘤的免疫应答超过负荷时，T淋巴细胞无法发挥作用，从而使肿瘤细胞快速生长并向其他组织转移。除T淋巴细胞外，中性粒细胞也是机体内的主要抗炎细胞，其主要通过抑制与肿瘤相关的炎症细胞的活性来降低肿瘤的免疫应答效应。因此，抗炎和促炎机制与肿瘤的免疫应答存在动态关联。

研究发现，食管腺癌患者的预后与肿瘤大小、淋巴结转移、病理分期、住院时间和NLR水平相关，NLR是其术后预后的独立影响因素[11]。王巨昆等[12]研究显示，高NLR值(NLR≥2.32)是NMIBC患者预后的独立危险因素。高NLR值不仅与肌层浸润性膀胱癌(特别是T分期较高、病理G分级较高的肿瘤)的临床病理特征相关[13]，还与NMIBC患者的预后和临床病理学特征密切相关[14]。本研究结果显示，相对于低NLR组，高NLR组的肿瘤更大、肿瘤的T分期和病理G分级更高、术中切缘阳性率更高(均P<0.05)；NLR≥3.0、T1分期、病理G2和G3分级是影响NMIBC患者TURBT术后复发的独立危险因素(P<0.05)，与上述研究结果相似。

目前，越来越多的学者运用NLR值来评估膀胱癌患者的预后，认为高NLR值与患者不良预后相关，从而将NLR值作为评估TURBT术后患者预后的预测因子。本研究中，高NLR组和低NLR组患者术后第1年和第2年的无肿瘤复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，而高NLR组患者术后第3年的无肿瘤复发率低于低NLR组患者(P<0.05)。这可能是由于肿瘤细胞降低机体T淋巴细胞水平，相对提升中性粒细胞水平而抑制了T细胞的活性，削弱了机体自身对肿瘤细胞的免疫力，促使肿瘤形成微小转移灶，从而影响患者的远期预后。但是本研究仍存在不足，一方面，本研究为单中心临床对照研究，样本例数较少，存在混杂因素和选择偏倚；另一方面，本研究的部分患者存在一些基础疾病，或因自身健康状态不同及围术期药物的使用等影响了NLR值。因此，今后还需进一步扩大样本量、完善研究以验证结论。

综上所述，术前NLR值是NMIBC患者TURBT术后复发的独立影响因素，且与临床病理特征相关。将术前NLR值用于评估TURBT术后NMIBC患者的预后，有助于外科医生实施个体化治疗和复发风险评估，值得临床推广。