维持性血液透析患者合并血流感染的影响因素及病原菌特点▲

章 波 伊贝拜汗·买卖提 张 烨 刘春燕 仝雪薇 冶学燕 张 新

(1 新疆生产建设兵团总医院检验科，乌鲁木齐市 830000，电子邮箱：zb280305@163.com；2 石河子大学医学院，新疆石河子市 832002)

终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)指各种慢性肾脏疾病的终末阶段，世界范围内ESRD发病率呈不断增长趋势，预计未来10～20年我国每年将新增ESRD患者50万～100万[1]。血液透析是治疗ESRD的主要方式[2]。血液透析患者由于存在年龄大、机体免疫功能受损、存在伴发疾病(如糖尿病)、严重贫血、营养不良、透析侵入性操作、皮肤和黏膜屏障的破坏等因素，发生血流感染的风险比一般人群高26倍[3-4]。美国肾脏病数据库显示，感染是行透析治疗ESRD患者的第二位直接死因及重要的死亡促进因素[5]。本研究回顾性分析维持性血液透析ESRD患者的临床资料，探讨维持性血液透析患者发生血流感染的影响因素和感染病原菌特点，为维持性血液透析合并血流感染患者的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016年1月至2018年10月在新疆生产建设兵团医院行血液透析治疗并发生血流感染的58例患者(血流感染组)，其中男31例、女27例，年龄35～85(63.34±14.00)岁。纳入标准：(1)在本研究中心长期行规律血液透析的ESRD患者，透析时间至少3个月;(2)符合《医院感染诊断标准》[6]中血流感染的诊断标准;(3)临床资料完整。排除标准:(1)急性肾损伤或急性药物中毒置管行血液净化治疗患者;(2)伴有其他系统(泌尿系统、呼吸系统及消化系统等)感染的患者;(3)资料不全的患者。另选择同期在本院长期接受规律血液透析治疗但未发生血流感染的ESRD患者40例(未感染组)，其中男20例、女20例，年龄29～85(64.20±12.44)岁。血流感染组和未感染组的年龄及性别构成比差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 资料收集 收集两组患者的临床资料，包括透析月龄，透析前血红蛋白、白细胞计数、C反应蛋白、血清铁蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、血尿素氮水平，合并糖尿病情况，感染病原菌及其药敏情况等。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0软件及WHONET 5.6软件进行统计分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M(Q25，Q75)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素非条件Logistic回归模型分析血液透析患者血流感染的相关影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 血液透析患者发生血流感染的影响因素 血流感染组的透析月龄、合并糖尿病比例以及透析前白细胞计数、C反应蛋白、血清铁蛋白均长于或高于未感染组，而透析前血清白蛋白水平低于未感染组(均P<0.05)，见表1。以患者是否发生血流感染为因变量，以透析月龄、血清铁蛋白、血清白蛋白、合并糖尿病为自变量，纳入多因素非条件Logistic回归模型进行分析。血流感染赋值：是=1、否=0；合并糖尿病赋值：是=1、否=2；其余变量为连续性变量。结果显示，透析前血清白蛋白降低及合并糖尿病是血液透析患者发生血流感染的独立危险因素(均P<0.05)，见表2。

表1 两组患者观察指标比较

表2 多因素Logistic回归分析

2.2 合并血流感染患者的病原菌分布 在58例血流感染的血液透析患者中，共分离病原菌64株(剔除同一次住院重复感染的菌株)，其中革兰阳性菌39株(60.94%)，以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主；革兰阴性菌20株(31.25%)，以阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌为主；真菌5株(7.81%)。见表3。

表3 血液透析患者血流感染病原菌构成比(%)

注：“其他”均为仅有1株的不同菌株。

2.3 血流感染常见致病菌的耐药性 革兰阳性菌中，表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺、万古霉素、喹奴普汀/达福普汀的耐药率为0，对氨基糖胺类、喹诺酮类的耐药率相对较低(不超过40%)，对青霉素、红霉素、苯唑西林耐药率较高，见表4。革兰阴性菌中，阴沟肠杆菌对头孢曲松耐药率为16.67%，对其余抗菌药物(天然耐药除外)耐药率为0；肺炎克雷伯菌对头孢菌素类(除四代头孢类抗生素外)、氨基糖苷类、青霉素类抗菌药物的耐药率较高，对碳青霉烯类及哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为0，见表5。真菌对氟嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和两性霉素B等抗真菌药物均敏感。

表4 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况[n(%)]

表5 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况[n(%)]

注：“—”代表天然耐药。

3 讨 论

目前，血液透析是维持ESRD患者生命的重要治疗措施，该方法能有效地维持机体内环境稳定，改善患者症状。但是，长期行血液透析治疗会导致患者出现营养不良、贫血、机体免疫力下降等，容易被外界致病菌侵袭而发生各种感染性疾病，其中血流感染是最常见的类型之一[4，7]。因此，探讨维持性血液透析患者合并血流感染的影响因素及病原菌特点，对控制感染具有积极的作用。

研究表明，透析患者发生血流感染能明显增加心血管疾病、脑血管意外及死亡的发生率，而其发生血流感染的风险与患者自体因素和医源性治疗因素有关[8-9]。本研究结果显示，血流感染组透析前血清白蛋白水平低于未感染组，白蛋白降低为血液透析患者发生血流感染的独立危险因素(P<0.05)。蛋白摄入减少、代谢紊乱、全身系统性炎症反应等多种因素均可引起血液透析患者白蛋白水平降低[10]，因此应注意检测患者透析前的白蛋白水平，及时给予对症处理，以降低血流感染的风险。此外，血流感染组合并糖尿病的患者比例高于非感染组，而合并糖尿病也是血流感染的独立危险因素(P<0.05)，较多文献也有相似的结论[11]。

由于ESRD患者机体处于氧化应激状态，感染后可诱导大量炎症介质和细胞因子的释放[12]。白细胞、C反应蛋白和血清铁蛋白均为炎症指标，本研究中，血流感染组的以上指标均高于未感染组(均P<0.05)，这证实了血流感染组患者机体处于炎症状态。有学者报道，血清铁蛋白较高的血液透析患者细菌感染的发生风险是血清铁蛋白降低者的1.5～3.1倍[13]。但本研究结果显示，血清铁蛋白升高并非发生血流感染的独立危险因素(P>0.05)。此外，本研究中血流感染组的透析月龄长于未感染组(P<0.05)，而回归分析提示透析月龄并非血流感染的影响因素(P>0.05)。研究发现，初始进行血液透析的患者由于使用临时中心静脉导管及身体状态不稳定，在血液透析开始的1年内发生血流感染的风险更高[14]。感染可进一步加剧肾功能损伤[15]，但本研究中两组患者肌酐、尿素氮的差异无统计学意义(P>0.05)，与相关研究结果相似[16]。血流感染对透析患者肾功能的影响仍需进一步探索。另外，住院时间及次数、基础疾病、透析充分性、置管部位、置管留置时间、护理处置因素等也是影响血液透析患者发生感染风险的重要因素[17-18]，但本研究并未纳入这些因素，所得结论具有一定的局限性，仍需进一步研究。

近年来，有学者发现，引起血液透析患者血流感染的致病菌中，有1/2～3/4为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌较为常见；仅有不到1/4为革兰阴性菌，且以肠杆菌属、克雷伯菌属较为常见[3]。本研究中，革兰阳性菌占60.94%，主要是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，而革兰阴性菌感染较少(31.25%)，主要是阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌，与上述文献结果相似。药敏结果显示，革兰阳性菌对青霉素、苯唑西林、红霉素耐药率较高，其中金黄色葡萄球菌对β-内酰胺酶类药物敏感性较差，这是因为β-内酰胺酶类药物能够对金黄色葡萄球菌mecA基因编码的青霉素结合蛋白2a进行诱导，导致具有耐药性的超级细菌的产生，如耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等[19]。革兰阴性菌中，阴沟肠杆菌除对头孢曲松有一定耐药，对其余抗菌药物(天然耐药除外)均敏感。而肺炎克雷伯菌虽仅检出3株，但有2株为产超广谱β-内酰胺酶菌株，其对青霉素类、第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南)等均出现耐药。真菌检出率较低，并且对常见抗真菌药物均敏感，但由于真菌感染具有更为顽固的特点，也应当充分重视其危害性。

综上所述，维持性血液透析患者血流感染的病原菌分布和相关影响因素具有一定的特征性，临床医师应给予密切的监控，同时应合理使用抗生素，以控制细菌的耐药性，从而降低血液透析患者血流感染率、提高感染预防和控制效果。