不同类型右冠状动脉慢性完全闭塞患者介入治疗后心功能的改善情况

仇昌智

(广西钦州市第二人民医院心内科,钦州市 535000，电子邮箱：85537892@qq.com)

随着人们生活水平的提高，冠心病的患病率逐年上升，冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)的发生率也在逐渐增多，这进一步增加了冠状动脉介入治疗的难度，如何提高冠状动脉CTO的开通率成为临床医生研究的重点课题。研究发现，冠状动脉CTO的患者在开通闭塞冠状动脉后可改善心功能[1]，生活质量得到了提高，但也有一部分患者未从中获益[2]。本研究探讨右冠状动脉CTO中右冠状动脉优势型和非右冠状动脉优势型患者进行冠状动脉介入治疗后心功能改善情况。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2013年6月至2017年11月在我院心内科行冠状动脉造影介入治疗的168例右冠状动脉CTO患者的临床资料。所有患者经冠状动脉造影示右冠状动脉存在CTO，排除左冠状动脉严重残余狭窄[左冠状动脉血流小于心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3级]。患者年龄(56.7±6.4)岁，纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能为Ⅰ～Ⅳ级，分别记1到4分。根据左室射血分数将患者分为两组，左室射血分数≥50%为A组(心功能保留组)52例，左室射血分数<50%为B组(心功能下降组)116例。

1.2 方法 所有患者均经正向或左冠状动脉至右冠状动脉侧支循环逆行途径开通冠状动脉后，TIMI血流均为3级，治疗后依据中国心血管病预防指南(2017年)[3]给予常规冠心病二级预防治疗，合并心力衰竭的患者给予相应的治疗，根据患者病情给予最佳药物治疗，治疗1年后复查。

1.3 检测指标 (1)所有患者术前及术后1年均完善心电图、心脏彩超等检查，收集左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)，计算左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，LVEF%=(LVEDD-LVESD)/LVEDD×100%。(2)术前及术后1年抽取患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测LDL-C水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 一般资料 A组有36例成功开通右冠状动脉(A1组)，16例未成功开通右冠状动脉(A2组)；B组88例成功开通右冠状动脉(B1组)，28例未成功开通右冠状动脉(B2组)。术前4组患者的年龄、性别、LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05 )，见表1。

表1 4组患者术前一般资料比较

2.2 A1组及A2组患者心功能指标比较 术前及术后1年，两组患者左室射血分数、LVEDD、NYHA及LDL-C水平差异均无统计学意义，组内手术前后上述指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 A1组及A2组患者心功能指标比较(x±s)

组别nNYHA分级(级)术前术后t值P值LDL-C(mmol/L)术前术后t值P值A1组361.9±0.41.9±0.50.6920.4832.83±0.342.82±0.520.7260.465A2组162.0±0.52.1±0.60.7940.4372.82±0.452.79±0.380.8520.385 t值0.9041.1360.7480.868P值0.3170.2860.4310.367

2.3 B1组及B2组患者心功能指标比较 术前，两组患者左室射血分数、LVEDD、NYHA及LDL-C水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，术后1年，B1组患者左室射血分数高于术前及B2组，LVEDD、NYHA分级低于术前及B2组(均P<0.05)，B2组左室射血分数较术前降低，LVEDD较术前升高(均P<0.05)，NYHA分级手术前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 B1组及B2组患者术后一年心功能指标比较(x±s)

组别nNYHA分级(级)术前术后t值P值LDL-C(mmol/L)术前术后t值P值B1组882.9±0.72.2±0.52.7580.0072.84±0.632.79±0.570.9570.135B2组282.8±0.62.9±0.71.7850.0742.74±0.582.77±0.620.8730.361 t值0.680 5.8240.7450.158P值0.498<0.0010.4580.875

3 讨 论

随着冠状动脉造影技术的普及，急性心肌梗死患者可以在第一时间得到救治，但冠状动脉CTO给介入治疗增加了难度。目前开通冠状动脉CTO的成功率明显提高，很多患者在CTO开通后心功能得到明显改善，但也有部分患者未从中获益[4]。邱茹洁等[5]研究发现，老年冠状动脉CTO患者经介入治疗后心功能得到明显改善，而且手术成功率和并发症发生率与中年患者比较并无差异，建议CTO患者接受介入治疗。Khariton等[6]研究发现，冠状动脉CTO患者无论左室心功能是否正常，介入治疗后其心绞痛症状均有所改善，认为介入治疗对CTO患者是有益的。但Choo等[2]研究发现，65岁以下的冠状动脉CTO患者可从经皮冠状动脉介入术中获益，而年龄大于65岁的患者从药物治疗中获益更大。

Lee等[7]研究发现，冠状动脉CTO患者成功行经皮冠状动脉介入术后发生围术期心肌损伤与长期死亡的增加相关，而且肾功能不全、多支架、多处病变和需逆行径路治疗的患者发生围术期心肌损伤的可能性更高。冠状动脉CTO患者的冠状动脉病变严重、需要植入支架数量较多、常需要逆行径路治疗等因素都有可能增加患者的病死率。研究发现，对于冠状动脉CTO患者，冠状动脉再通未必比药物治疗获得更好的长期效益[8]。

本研究结果显示，B组成功开通右冠状动脉的患者其左室射血分数、LVEDD、NYHA分级均得到了改善(均P<0.05)，与Jones等[9]的研究结果相似。但未成功开通右冠状动脉患者其心功能相关指标未得到改善，提示右冠状动脉CTO患者心功能的下降可能与右心功能的下降相关，开通右冠状动脉后，右心室的功能得到明显改善[10]，进而改善肺动脉灌注，提高肺的氧合功能，从而增加左心血氧分压，改善左心前负荷。而A组患者不管右冠状动脉是否成功开通，其心功能均未有明显变化(P>0.05)，与Stojkovic等[11]研究结果相似。笔者认为A组患者虽然右冠状动脉完全闭塞，但右室功能并未明显下降或下降程度不足以导致左心前负荷明显下降，右冠状动脉CTO开通与否对左心功能影响不明显。故正规的药物治疗仍然是该类冠心病患者的基础治疗[12]。

综上所述，对于心功能下降的CTO患者，成功开通右冠状动脉后，其心功能得到改善，但心功能保留的CTO患者，是否成功开通右冠状动脉对患者的心功能影响不大。我们认为心功能下降的CTO患者可以考虑介入治疗，而对心功能保留的患者建议采取药物治疗。但本研究纳入病例数较少，观察指标较为局限，相关研究结果还有待进一步验证。