小儿川崎病的临床特征及其并发冠状动脉病变的危险因素

何海玲 赖武超 温志红 梁珍花

(广西壮族自治区人民医院儿科,南宁市 530021，电子邮箱：34591675@qq.com)

川崎病是一种以全身非特异性血管炎为主要病变的急性发热性、出疹性疾病，易侵犯冠状动脉而导致冠状动脉扩张和冠状动脉瘤。目前川崎病病因尚不明确，诊断缺乏特异性，因此早期诊断困难，从而延误了对其并发的冠状动脉病变(coronary artery lesion，CAL)的防治。本文旨在总结川崎病的临床特征，并探讨其并发CAL的高危因素，以期更好地指导临床治疗，从而改善患儿的预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2008年4月至2013年12月我科收治的58例川崎病患儿的临床资料。纳入标准：(1)符合日本皮肤黏膜淋巴结综合征研究委员会制定的诊断标准[1]；(2)住院患儿，有完整的病史、体检、血液生化检查结果、超声心动图资料。排除标准：(1)合并其他发热出疹性疾病，如败血症，链球菌或葡萄球菌感染引起的中毒性休克综合征，猩红热，过敏性、风湿性疾病以及由肠道病毒、腺病毒、麻疹病毒、微小病毒、EB病毒、支原体等引起的感染等；(2)既往经超声心动图检查发现患者有先天性心脏病；(3)不具备条件或家长不同意行超声心动图检查者。58例患儿中，男性42例(72.4%)，女性16例(27.6%)；发病年龄4个月至8岁，其中年龄<1岁共17例(29.3%)，<3岁共41例(70.7%)，<5岁共54例(93.1%)。

1.2 治疗方法 确诊川崎病后，共55例患儿服用阿司匹林30～50 mg/(kg·d)，热退后逐渐减为3～5 mg/(kg·d)，其余3例因葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症改用布洛芬30 mg/(kg·d)；疗程为6～8周；对合并CAL者用阿司匹林至冠状动脉恢复正常。46例患儿应用大剂量丙种球蛋白1 g/(kg·d)，应用时间1～2 d。血小板显著升高者或合并CAL者加用双嘧达莫等治疗。

1.3 收集资料 所有资料均通过查阅电子病历系统获取并记录。(1)临床表现，包括川崎病相关临床表现、其他系统表现及并发症。(2)实验室指标，包括血常规、肝功能、心肌酶及炎症指标等。(3)CAL发生情况，根据心脏彩色多普勒检查结果进行诊断，诊断标准为[2-3]：① 冠状动脉内膜回声增强；② 冠状动脉扩张：0～3岁冠状动脉≥2.5 mm，>3～9岁冠状动脉≥3.0 mm，>9～14岁冠状动脉≥3.5 mm；③ 冠状动脉瘤：不同形状的冠状动脉扩张，冠状动脉内径为4～7 mm；④ 巨大冠状动脉瘤：冠状动脉内径≥8 mm。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 临床表现 (1)川崎病常见临床表现：包括发热(58/58)、口唇潮红皲裂(51/58)、球结膜充血(37/58)、皮疹(37/58)、指(趾)端脱皮(37/58)、杨梅舌(29/58)、颈部淋巴结肿大(27/58)、手足硬肿或红斑(24/58)等。其中发热多为弛张热，少数呈稽留热、不规则热，体温峰值为38.3℃～41.0℃，热程4～22 d；双侧结膜充血均于病初出现，无脓性分泌物；皮疹以面部、躯干及四肢为主，呈多形性，表现为麻疹样、荨麻疹样、斑丘疹样及猩红热样皮疹，无疱疹及结痂，不留色素沉着。(2)其他系统表现：咳嗽44例(75.9%)；胃肠道症状15例(25.9%)；黄疸5例(8.6%)，肝脏肿大11例(19.0%)；抽搐1例(1.7%)。(3)并发症：病程中伴有呼吸道感染41例(70.7%)，肝功能损害9例(15.5%)，无菌性脑膜炎2例(3.4%)。

2.2 实验室检查结果 (1)血常规：白细胞增高(>10×109/L)47例(81.0%)，其中(10～20)×109/L 共31例，>20×109/L共16例；中性粒细胞升高40例(69.0%)；贫血28例(48.3%)；血细胞比容比降低40例(69.0%)；血小板计数升高者(>300×109/L)46例(79.3%)，最高达1 595×109/L。(2)生化指标:AST升高4例(6.9%)，总蛋白降低20例(34.5%)，白蛋白降低34例(58.6%)，丙种球蛋白升高17例(29.3%)；C反应蛋白增高52例(89.6%)，血沉升高53例(91.4%)；肌酸激酶升高10例(17.2%)，乳酸脱氢酶升高33例(56.9%)。

2.3 CAL发生情况 共18例(31.0%)患儿出现CAL，包括2例(3.4%)冠状动脉瘤以及16例(27.6%)冠状动脉扩张，其中左冠状动脉扩张6例，右侧冠状动脉扩张1例，双侧冠状动脉同时扩张9例。

2.4 川崎病患儿并发CAL的危险因素 单因素分析显示，两组患儿的年龄及治疗前发热时间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而性别、白细胞计数、血小板计数、血细胞比容、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、AST、ALB、C反应蛋白、血沉与CAL的发生无关，见表1～2。将年龄(≥3岁=1,<3岁=2)、治疗前发热时间(<14 d=1，≥14 d=2)作为自变量，CAL作为因变量(否=1，是=2)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄<3岁及治疗前发热时间≥14 d是川崎病患儿并发CAL的危险因素(均P<0.05)。见表3。

表1 CAL阳性组与CAL阴性组患儿临床指标比较[n(%)]

表2 CAL阳性组与CAL阴性组患儿实验室指标比较(x±s)

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前川崎病的病因尚不明确，临床表现及实验室检查也均缺乏特异性，早期容易误诊、漏诊，延误治疗可导致机体血管免疫炎性反应持续存在且逐渐加重，从而增加了冠状动脉受损的风险。

川崎病多见于5岁以下男性患儿，张伟等[4]报告5岁以内发病者占86.7%，男女比例为1.8∶1；段泓宇等[5]报告5岁以内患儿占全部川崎病病例的94.7%,男女比例为1.7 ∶1。本组川崎病患儿中，5岁以下者占93.1%，男女比例2.63∶1，与上述研究结果相似。本研究中，发热是川崎病患儿最常见的症状，其次是口唇潮红皲裂，且两者在发病早期即可出现；实验室检查以白细胞计数(以中性粒细胞为主)、血小板计数、C反应蛋白和血沉升高为主要表现，部分患儿伴有红细胞圧积、血清ALB降低，这与阿依古丽等[6]的研究结果相似。因此，对不明原因的持续发热伴有口唇潮红皲裂者，尤其是抗生素治疗无效的5岁以下男性患儿,要重点考虑川崎病的可能，应积极完善血常规、C反应蛋白、血沉、白蛋白等检查，以便尽早明确诊断。

川崎病是一种全身非特异性血管炎性疾病，其中冠状动脉最易受累，可发生冠状动脉扩张及冠状动脉瘤。川崎病已取代风湿热成为我国儿童后天性心脏病的主要原因之一[2]。本研究中,58例川崎病患儿CAL的发生率为31.0%，与相关文献报告的发生率[5，7]相似。尽早采取措施预防或治疗CAL是改善患儿预后的关键。本研究结果显示，年龄<3岁，延迟治疗(治疗前发热时间≥14 d)与CAL的发生密切相关(均P<0.05)。3岁以下的川崎病患儿更易出现CAL的可能原因是：(1)该年龄段的患儿冠状动脉易受炎症影响而出现损害；(2)婴幼儿川崎病临床症状常不典型，早期诊断困难，从而延误了治疗，导致体内炎症反应持续存在，可发生明显的血管免疫炎性反应，包括细胞因子激活、血管内皮细胞的活化和血管通透性增高，最终导致CAL的发生[8]。川崎病高峰期在起病第10～18 d，冠状动脉的损害多在病程的第2周，因此延迟治疗(≥14 d)的川崎病患儿更易出现CAL。因此川崎病患儿一旦确诊，尤其是对于<3岁的患儿，应给予早期治疗，及时控制血管炎症反应；对治疗前发热时间≥14 d的川崎病患儿，应尽早行心脏彩超检查了解冠状动脉情况，并注意跟踪随访观察冠状动脉损害的发生及转归。

综上所述，川崎病常见于5岁以下男童，发热、唇红皲裂为常见临床表现，对早期诊断有一定的意义。<3岁、延迟治疗(治疗前发热时间≥14 d)的川崎病患儿发生CAL风险增高，对具有上述危险因素的患儿应予以高度重视，早期、积极的治疗对减轻或减少CAL的发生至关重要。