经颅重复刺激法治疗中风后平衡功能障碍的疗效观察

孙远征,张亦舒,孙颖哲

经颅重复刺激法治疗中风后平衡功能障碍的疗效观察

孙远征,张亦舒,孙颖哲

(黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040)

观察经颅重复刺激法治疗中风后平衡功能障碍的临床疗效。将60例中风后平衡功能障碍患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组采用经颅重复刺激法治疗;对照组采用普通针刺手法治疗。选用Fugl-Meyer平衡量表、Berg平衡量表、改良Barthel指数评定量表对患者治疗前后的平衡功能及日常生活能力进行评估,并比较两组临床疗效。两组治疗后平衡能力以及日常生活能力均有明显改善,且治疗组优于对照组(＜0.05)。治疗组总有效率为96.7%,对照组为70.0%,两组差异具有统计学意义(＜0.05)。经颅重复刺激法能够有效改善患者中风后平衡功能障碍程度,提高其日常生活能力。

针刺疗法;经颅重复刺激法;头针;头针平衡区;头针运动区;头针晕听区;平衡功能障碍;中风

中风,又称为“卒中”,是由各种原因引起的颅内血管狭窄、阻塞或破裂,导致中枢系统血液循环障碍的一类疾病[1]。近年来由于生活方式、节奏与环境等的改变,中风的发病率呈逐年上升趋势。虽然中风的诊疗技术在不断地更新与提高,患者在急性期死亡率大幅下降,但仍有70%以上会遗留不同程度和类型的功能障碍[2],平衡功能障碍就是其中最为常见的功能障碍。小脑对维持身体平衡、调整姿势与步态、调节肌张力与协调动作的准确性有重要作用,因此在小脑及脑干病变的患者中22%～25%以平衡功能障碍为首发症状[3]。平衡功能障碍患者普遍面临着跌倒的高风险以及生活质量下降的现状[4-5],为社会与家庭带来了极大的负担。所以恢复患者的平衡能力,不但能为患者提高生活质量,更是其回归家庭和社会的关键。

目前针对中风后平衡功能障碍缺乏疗效确切的药物,根据相关研究报道,针刺及康复训练对治疗平衡功能障碍的效果确切,现阶段使用的单纯针刺方法虽有一定疗效,但进展较缓慢。因此针对中风后平衡功能障碍如何令针刺更高效地发挥治疗作用是目前亟需解决的难题[6]。本研究采用经颅重复刺激法[7]治疗中风后平衡功能障碍患者30例,并与常规针刺治疗30例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例中风后平衡功能障碍的患者均为2017年2月至2018年2月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科二病房住院患者。采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。两组患者性别、年龄、病程及病变性质比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照全国第4届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[8]的诊断标准,并结合头CT、MRI明确诊断。

1.2.2 中医诊断标准

参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》[9],结合临床症状确定诊断。

1.2.3 平衡功能障碍诊断标准

参照《康复评定学》[10]中相关标准,Berg平衡量表≤40分且Fugl-Meyer平衡功能评测量表＜14分即确诊为平衡功能障碍。

1.3 纳入标准

①符合卒中的中西医诊断标准且病灶位于小脑;②Berg平衡量表评分3～40分且Fugl-Meyer平衡量表＜14分;③首次发病且生命体征平稳者;④年龄在25～65岁,性别不限;⑤病程在1～3个月;⑥无认知功能障碍;⑦四肢肌力＞4级;⑧患者自愿参加本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①由脑肿瘤、脑外伤引发的中枢神经系统疾病;②由前庭系统疾病所引起的平衡功能障碍;③合并有严重其他脏器疾病;④本体感觉、触觉严重减退或消失;⑤孕妇或哺乳期妇女;⑥正在参加或近半年参加其他临床试验;⑦服用影响神经肌肉活动的药物,如抗痉挛、抗癫痫的药物。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

2.1.1 药物治疗

两组给予相同的药物治疗,根据患者病情分别给予控制血压、血糖、血脂治疗以及营养脑神经的药物治疗。以30 d为1个疗程。

2.1.2 康复训练

选用Frenkel训练法[11],分别进行仰卧位、坐位、站立训练。由静态平衡训练过渡到自动态平衡训练及他动态平衡训练。两组由同一康复师进行训练,每日1次,以30 d为1个疗程。

2.2 治疗组

选取0.40 mm×40 mm一次性无菌针灸针进行针刺。头针选取焦氏头针[12]的平衡区、运动区、晕听区,采用经颅重复刺激法[7],针刺得气后施以高频捻转手法,要求针体转速达到200 r/min以上且持续3～5 min,30 min后再捻转1次。项针选取风池(双)、完骨(双)、天柱(双);体针选取申脉(双)、照海(双)、太溪(双)、合谷(双)、太冲(双)、足三里(双)、曲池(双),施平补平泻手法。留针40 min,每日1次。

2.3 对照组

除头针不做经颅重复刺激手法外其他均与治疗组相同。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 平衡功能评定

①Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)[13],总分56分,低于40分表示有平衡功能障碍,分数越高表明患者平衡能力越强。②Fugl-Meyer平衡功能评测量表(Fugl-Meyer balance scale, FM-B)[14],总分14分,小于14分表示有跌倒风险,分数越高表明患者平衡能力越强。

3.1.2 日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)评定

采用改良Barthel指数评定量表(modified Barthel index, MBI)[15],总分100分,低于60分表示日常生活能力有障碍,分数越高表明患者日常生活活动能力越强。

以上评定均要求于清晨患者未进行剧烈活动时进行,且由同一名康复评定师进行评分。

3.2 疗效标准

采用Berg平衡量表进行治疗后疗效评定,根据评定结果采用尼莫地平法,减分率=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:减分率≥85%。

显效:减分率为50%～84%。

有效:减分率为20%～49%。

无效:减分率＜20%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料采用卡方检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后BBS评分比较

由表2可见,两组患者治疗前BBS评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后BBS评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后BBS评分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组治疗前后BBS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后FM-B评分比较

由表3可见,两组患者治疗前FM-B评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后FM-B评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后FM-B评分与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

表3 两组治疗前后FM-B评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3 两组治疗前后MBI指数比较

由表4可见,两组患者治疗前MBI指数比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后MBI指数与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后MBI指数与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。

表4 两组治疗前后MBI指数比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.05

3.4.4 两组临床疗效比较

由表5可见,治疗组总有效率为96.7%,对照组为70.0%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。

表5 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

4 讨论

平衡是指人体处在不同状态或位置时能保持体位、调整并维持姿势与步态的能力。中风后平衡功能障碍属中医学“骨繇”范畴。《灵枢·根结》:“骨繇者,取之少阳,视有余不足……节缓而不收也。所谓骨繇者,摇故也。当穷其本也。”其病机可概括为肝肾不足、气滞血瘀、气血亏虚、痰浊湿阻所致髓海不充、阴阳失衡[16]。现代医学认为中风后平衡功能障碍是中枢神经系统疾病的常见症状,影像学上常表现为小脑、脑干、基底节区等局部病灶形成,而临床上以小脑病变最为常见[17-20]。小脑是维持与调节人体姿势精确运动的中枢器官,它接收来自感觉传导与运动传导通路传导的各种冲动的信号(包括前庭性和本体性),然后来调整小脑和脊髓内运动性核团的兴奋性。从功能上可将小脑划分为前庭小脑、脊髓小脑和大脑小脑。前庭小脑主要接受来自前庭器官的传入冲动,司调节平衡;脊髓小脑主要处理脊髓小脑传导束的本体感受冲动,司站立及行走的顺利进行;大脑小脑司高级运动过程的准确进行[21],因此小脑损害表现为相应的运动障碍及平衡障碍[22-25]。

针刺的本质是一种外周感觉的输入,通过改善周围循环状态以激活感觉系统、提高躯干及四肢肌力,从而有效改善中风患者的平衡功能[26-28]。头为诸阳之会,为治风要穴,早在《内经》中就有关于针刺头部腧穴治疗疾病的记载。本研究采用头针与体针相结合治疗中风后平衡功能障碍。头针选取平衡区、运动区和晕听区。平衡区为小脑在头皮上的投影,运动区位于大脑中央前回在头皮上的投影区,针刺这两个区域可直接改善小脑的供血与躯干四肢的运动功能;晕听区位于大脑颞上回中部,针刺可激发前庭神经功能恢复,三区配合进而达到治疗平衡障碍的目的。根据传统中医学理论,体针选取申脉、照海,两穴为八脉交会穴,相配可共同调整阴阳跷脉平衡从而调节躯体的随意运动与不随意运动[29];太溪穴为肾经原穴,可使肾精充盛,髓海得以充养;太冲、合谷相配,即三阳之阖与三阴之阖的原穴相配,此组穴可通阳开窍、行气宣痹;曲池、足三里为手阳明与足阳明经合穴,两经合穴相配可养血行气,促进肢体功能恢复。项针选取风池、完骨、天柱,此三穴为足少阳与足太阳经穴,位于项部,既能循经通脑窍养精髓以调衡,又能改善后循环供血以利小脑的恢复。

经颅重复刺激法[8]是由黑龙江中医大二院孙申田教授提出的一种新的头皮针疗法,它与近年来广泛应用的经颅重复磁刺激、经颅重复电刺激作用机理相似,都是通过不同频率对大脑皮质反复刺激,引起局部或较远区域神经元的兴奋,从而抑制或兴奋局部大脑皮层的功能,但相较于这两种方法,经颅重复刺激法更为安全且操作简便。临床上一般用长40 mm针灸针平刺或斜刺入头皮与颅骨之间(帽状腱膜下层)的软组织之间。要求施术者必须达到一定的捻转频率,200 r/min以上为高频,有兴奋脑细胞的作用;200 r/min以下为低频,起到抑制脑细胞兴奋的作用。除了要求捻转的频率还必须有操作时间的要求,因为针刺经颅运动诱发电位的研究显示一个较长的潜伏期,所以一般要求捻转维持3～5 min,这与临床实践头针应用产生疗效的时间是吻合的。经实验观察,经颅针刺诱发电位在每次针刺停止30 min后作用逐渐消失,因此可以留针30 min后再重复捻转以加强刺激。经颅重复刺激法不仅可以治疗中枢神经系统病变,还对周围神经病、运动神经元病有良好的疗效。临床上还可治疗特发性震颤、癫痫、多发硬化症、抑郁症、失眠、尿失禁、多种慢性疼痛、不安腿综合征、耳鸣、眩晕、梅尼埃综合征以及多种精神障碍性疾病。另外对脊髓损伤及胃肠和泌尿生殖系统疾病也有一定疗效。

整个颅脑是一个密不可分的整体,各种信息在大脑、脑干和小脑之间传递,颅脑的任何一个部位都可能与其他部位的生理、病理变化息息相关。因此大脑功能的整合不仅着眼于特定脑区被激活的数量和强度变化,更强调皮质区域之间的网络和连通间的关系,本研究选取平衡区、运动区及晕听区三区配合治疗中风后平衡障碍,就是基于经颅重复刺激法的多靶点选穴理论基础。有研究证明,经颅重复刺激法是一种大脑功能的调控技术,它不仅有在线的调控功能,而且有明显的离线调控功能。当刺激停止后由刺激引起的小脑及大脑功能的一系列改变以及组织结构生理变化都表现出明显的后作用,所以针刺停止后仍然保持调节肢体平衡的效果。当组织的生物电流感应到累积的刺激而产生感应电流穿过颅骨、硬脑膜、脑脊液作用于大脑以及深部脑组织时,可产生调节、整合与改善脑功能的多方面作用,最终达到治疗中风后平衡功能障碍的效果。

经临床观察,经颅重复刺激法在治疗中风后平衡功能障碍中充分体现了针刺手法的重要性,较单纯针刺治疗疗效更为显著,是治疗中风后平衡功能障碍有效治疗方法,值得临床应用与发展。

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Observations on the Efficacy of Repetitive Transcranial Stimulation for Post-stroke Balance Dysfunction

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,150040,

To investigate the clinical efficacy of repetitive transcranial stimulation for post-stroke balance dysfunction.Sixty patients with post-stroke balance dysfunction were randomized to treatment and control groups, 30 cases each. The treatment group received repetitive transcranial stimulation and the control group, acupuncture with conventional manipulation. Balance function and activities of daily living were assessed using the Fugl-Meyer Balance Scale, the Berg Balance Scale and the modified Barthel Index in the patients before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.After treatment, balance ability and activities of daily living improved markedly in the two groups and improved more in the treatment group than in the control group (＜0.05). The total efficacy rate was 96.7% in the treatment group and 70.0% in the control group with a statistically significant difference between the two groups (＜0.05).Repetitive transcranial stimulation can effectively improve post-stroke balance dysfunction and activities of daily living in the patients.

Acupuncture therapy; Repetitive transcranial stimulation; Scalp acupuncture; Scalp balance area; Scalp motor area; Scalp vertigo-auditory area; Balance dysfunction; Stroke

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.07.0709

1005-0957(2019)07-0709-05

2019-01-12

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目[国中医药人教发(2014)0号]

孙远征(1957—),男,教授,博士生导师

孙颖哲(1987—),女,主治医师,2013级博士生