器官系统教学在泌尿生殖系统中的实践与思考

肖 云，张智伟，麦赞林，崔斯妮，单慧芝，黄绍清，肖 洁

广州医科大学：1 附属第一医院肾内科；2 附属第一医院泌尿外科，广州 510120；3 临床医学系，广州 510006

随着社会的不断发展，传统医学教育模式的不足逐渐显露，为了满足当今社会对医学专业人才的需求，医学教育模式的改革势在必行。在对医学教育模式改革的不断探索过程中，以“器官系统为中心”的教学模式逐渐走入各大医学院校的视野，成为当前国内外医学教育改革的热点[1-3]。广州医科大学吸取国内外一流医学院校的优秀教学经验，在临床医学专业设立“南山班”作为改革试点班，2015年开始实施“以器官系统为中心”的教学方法。文章以泌尿生殖系统模块为例，对该教学模式的实践进行总结和反思，以期更好地完善和发展这一教学模式。

1 器官系统教学改革的必要性

自我国医学教育规范化实施以来，大多数院校至今仍沿用传统的“以学科为中心”的三段式教学模式，即按照公共医学教育、基础医学教育和临床医学教育三个阶段来培养医学生。该培养模式按照基础理论课程学习—临床理论课程学习—临床实践(见习、实习)的顺序进行教学，其优点为学生在学习过程中对学科的了解比较系统和完整，对学校来说便于各学科实施教学与组织管理，从而使学生对各个学科的基础理论知识掌握较扎实[4]。但是，由于教学过程中各学科之间相互独立，导致一些存在内在联系的学科缺乏必要的联通，理论基础教育与临床实践之间出现脱节，学习连贯性、创新性、整体思维能力受到局限，同时，学科间某些内容可能存在大量重复[5]。例如肾脏的病理和解剖，传统的教学模式中在基础理论课程、肾内科疾病及泌尿外科疾病课程中均须讲解，导致同一内容的课程多次重复；血尿查因的患者，在内科和外科学习时，由于学习的侧重点不同，思维往往局限于各自学科，学生的整体思维能力受到一定限制。因此，从减轻学生学习负担、节约师资力量、培养学生的逻辑思维能力考虑，器官系统教学的改革更适应现代医学教育的发展需求。

2 泌尿生殖系统教学改革的实践情况

2.1 泌尿生殖系统模块课程整合的背景

“以器官系统为中心”的模块式教学模式是当今国内外医学教育改革的主要方向。目前，美国、加拿大，以及我国香港、台湾等多个国家和地区的部分医学院校均采用这一模式进行教学。“以器官系统为中心”的课程模式在1993年爱丁堡世界医学教育高峰会议上被推荐，该模式打破了传统的“以学科为中心”的单一学科界限，促进了具有内在联系的不同学科课程融合[6-7]。在这一大背景下，广州医科大学对国内外器官系统教学改革的高校进行多方调研，将存在着千丝万缕内在联系的内科肾脏病学、外科泌尿系统疾病和妇产科学整合成为泌尿生殖系统疾病，开展了一系列教学改革。

2.2 泌尿系统模块课程整合的目的

我国现行的医学教育模式培养出来的医学生，由于缺乏融会贯通，基础理论、基本知识、基本技能掌握不够扎实，职业道德较薄弱，对我国医疗现状的了解欠缺，使得医学生很难满足社会对医学人才的需求。因此，广州医科大学以“器官”为中心，以“系统整合”为手段，根据市场对人才的需要，在现行教学大纲的基础上，将组织学、生理学、病理学、病理生理学、药理学、儿科学、内科学、外科学和妇产科学等十余门课程中关于泌尿生殖系统的教学内容重新组合，将泌尿生殖系统从形态到机能、由微观到宏观、自生理而病理，实现基础与临床的有机过渡。这一改革避免了教学中同一内容的重复，使学生的学习过程更加系统化，从而更好地解决“以学科为中心”的教学模式所造成的学科之间的内容重叠、基础与临床教学之间不连贯的问题，使学生能更好地适应毕业后的临床一线工作。

2.3 泌尿系统模块课程整合的实施

2.3.1教学实施团队的整合打破原有以学科分类的内、外、妇、儿教研室为单位的教学队伍结构，按照心血管循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统等建立新模块教学团队。以泌尿生殖系统为例，由教学经验丰富、治学严谨、责任心强的学科带头人担任模块负责人；在各相关学院、教研室中选取热爱教学工作、有丰富教学经验、教学中师生评价高的教师担任模块中各专业小组长；设置模块秘书一名，主要工作为协调各专业之间的教学大纲修订、课程设置、授课安排等；各专业组筛选该专业具备多年教学工作的高年资教师进行授课。在整个模块教学团队中，副高以上职称的教师占比大于80%，硕士研究生以上教师达到90%以上。教学团队中人员的严格挑选是取得良好教学效果的前提。

2.3.2器官系统教学课程的整合废除“学科为中心”教学模式中不分系统按学科统一讲授的形式，从泌尿生殖这一单一系统的组织胚胎发育、形态结构、生理功能、病理与病理生理机制、药理作用直至临床诊断和治疗进行纵向学习。这一改革避免了教师讲授临床内容前对基础课程内容的复习，大大缩短了理论授课的学时数。例如：学生在肾小球疾病的学习过程中，先由基础课程教师讲授肾脏的组织发生过程、解剖结构、生理功能、肾脏病理及病理生理调节过程，之后由肾内科临床教师讲解肾小球疾病的临床表现及诊断和治疗，其中穿插儿科学临床教师讲解小儿肾病不同于成人的特殊性、药理学教师讲授肾脏疾病常用药物的药理学机制、影像学教师讲解泌尿系统疾病常用的影像学检查方法和原理等，使学生的学习更加系统连贯、思维更加发散并具有逻辑性。课程的重新编排是“器官系统教学”改革的核心，它使每种疾病的产生、发展脉络更加清晰，更好地培养学生的临床思维能力。

2.3.3课程讲授方式的改革课程讲授的具体方式也发生重大变革。传统的教学模式中，常以大班讲授为主。“器官系统教学”模式授课，主要采取30人左右的小班授课，并大量引入基于问题的学习(problem-ba-sed learning，PBL)和基于案例的学习(case-based learn-ing，CBL)等教学方法，PBL占总课时的8%，CBL约占总课时25%[8]。以问题或以案例为中心的授课形式，在实施过程中采用启发式、讨论式教学，学生作为课堂主体，以培养学生的自学能力和解决实际问题的能力。由于问题或病例具有情境化、趣味性，通过分小组讨论的形式，让学生围绕某一病例，从基础到临床，从自我提出重点、难点到自我回答、总结，做到所有人都有机会发表自己的观点，从而增加学生学习知识的积极性和主动性，培养了学生自我思考、整合的能力，使之毕业后能更好地适应实际工作的需要。

2.3.4考试制度的改革此次改革改变传统教学中以闭卷笔试成绩为主，平时表现成绩为辅的考试制度。将学生日常课程参与的表现评分及临床技能考核成绩的占比大大提高，总成绩按照理论考试40%、小组讨论部分30% 、临床技能考试30%进行综合性评分。这一评分方式的改变，能更好地评价学生理论知识、基本操作能力、语言沟通、文献检索、团队合作等综合能力。

3 器官系统模块式教学改革的效果评价

3.1 教师对模块式教学改革的评价

为了了解参与泌尿生殖系统模块教学的教师对改革的评价，选取教师10人，均为副高以上职称，具备硕士以上学历，调查结果如表1所示。

表1教师对教学改革的评价n(%)

项 目 非常合理合理一般不合理授课顺序2(20)8(80)0(0)0(0)课程重组和整合内容1(10)5(50)2(20)2(20)课程学时数安排2(20)7(70)1(10)0(0)多种教学方法实施情况5(50)5(50)0(0)0(0)教案审查制度8(80)2(20)0(0)0(0)学生考核方式3(30)7(70)0(0)0(0)

由表1可见，几乎所有参与调查的教师对授课顺序、多种教学方式的实施、教学审查制度及学生的考核方式给予了较高的评价。但有40%的教师认为课程重组和整合内容一般或不合理，有10%的教师认为课程学时数安排一般。进一步的调查表明，对课程重组和整合内容评价不高的原因是部分教师认为妇产科学与泌尿系统疾病从组织发生、解剖、病理生理到临床特征等存在较大差异，泌尿系统和生殖系统的整合不能体现模块式教学改革的优势，在今后的改革中是否需要重新调整模块内容仍有待商榷。由于这一分歧，导致个别教师认为课程学时数仍有调整空间。

3.2 学生对模块式教学改革的评价

为了解学生对泌尿生殖系统课程整合效果的评价，调查2015级临床系南山班和普通班学生对目前课程设置的评价，其中南山班32人，普通班40人，结果如表 2所示。

表2学生对教学改革的评价n(%)

项 目 非常有帮助改革班普通班有帮助改革班普通班一般改革班普通班没有帮助改革班普通班课堂的兴趣及注意力5(15.6)7(17.5)25(78.1)26(65.0)2(6.3)7(17.5)0(0.0)0(0.0)知识的连贯性7(21.9)8(20.0)18(56.3)19(47.5)7(21.9)13(32.5)0(0.0)0(0.0)课程内容的重复性减少5(15.6)8(20.0)20(62.5)18(45.0)6(18.8)13(32.5)1(3.1)1(2.5)基础与临床的衔接性8(25.0)9(22.5)20(62.5)21(52.5)2(6.3)10(25.0)0(0.0)0(0.0)临床思维能力11(34.4)8(20.0)19(59.4)26(65.0)2(6.3)6(15.0)0(0.0)0(0.0)独立解决问题的能力7(21.9)10(25.0)21(65.6)20(50.0)4(12.5)8(20.0)0(0.0)2(5.0)团队合作精神11(34.4)11(27.5)18(56.3)22(55.0)3(9.4)7(17.5)0(0.0)0(0.0)语言表达的能力7(21.9)9(22.5)20(62.5)16(40.0)4(12.5)14(35.0)1(3.1)1(2.5)

表2结果显示，器官系统模块式教学改革在大量引入PBL、CBL的教学模式后，与普通班相比，课程内容的重复性大大减少，学生在课堂上的兴趣和注意力显著提高，同时，改革对知识的连贯性、基础与临床的衔接、临床思维和独立解决问题的能力、团队合作精神及语言表达能力有明显帮助。

4 教学实践中遇到的挑战与对策

4.1 教学材料的缺乏

由于我国实施“器官系统”模式教学方法的高等医学院校不多，仍处于试点阶段，因此，没有合适的教材是我们遇到的首要难题。我们在改革初期没有自己的教材，于是在模块教学骨干国内外学习后，采用福尔德主编的《以器官系统为中心—泌尿系统》作为主要参考材料设置课程、编写教学大纲[9]。同时，结合启发学生的临床思维能力为主导的理念，设计编辑大量典型案例融入CBL、PBL课程中，强调基础与临床的结合，培养学生分析问题和解决问题的能力。

4.2 教学理念和教学方法的变革

在教学实施过程中，教师是教学的主体。大纲、教材、方法、模式、理念等的变革对授课教师是一个巨大的挑战。课程的整合对授课教师提出了更高的要求，他们不能像传统的“以学科为中心”的教学法那样，只要了解该学科的知识就能完成大多数课程的讲授，系统的整合要求教师还要同时熟知不同学科的相关内容，并且熟悉相关内容间存在的有机联系[10]。这要求授课教师具备全局掌控能力及不同学科的教师间的团队协作能力，要求授课教师在授课方法上经过尝试，得到教学反馈后能够及时调整及改变授课策略。为了保证改革的顺利实施，在泌尿生殖系统模块整合过程中，基础、泌尿外科、肾内科、妇产科等专业采取组长定期开会总结、授课教师集体备课、年轻教师随堂听课后再授课、课后总结并听取反馈意见等形式，不断向教师灌输新的教学理念，使其逐步掌握新的授课方法，以适应新的挑战。

4.3 教学团队师资的培育

为了让教师适应教学方式的改变带来的巨大挑战，学校教务处、对外合作交流处、教师发展中心等管理部门给各专业优秀中青年教师创造良好的工作环境和学习交流机会，加强教师团队的培养。为教师提供大量外出学习其他学校成熟教学理念的机会；不断请在“器官系统为中心”教学中具有丰富经验的优秀专家对模块中的骨干教师进行教学方法与技巧的培训；校内优秀教师授课时开放课堂让大家观摩学习；定期举行座谈会，对学生反馈的问题、教师教学中的困惑、实施过程中的困难进行经验交流，通过提出问题—分析问题—讨论并解决问题，使教师不断改进教学方法、更新教学理念、提高教学技能，满足学生需求。

以“器官系统为中心”的整合使课程优化，课时数大大降低，减轻了学生的课堂负担，有利于学生对器官疾病的系统认识，增强了学生综合思维和独立解决问题的能力，培养了学生团队合作精神和学习主观能动性，使医学人才更好地适应市场的需求。但是，目前我国在课程整合中仍处于探索阶段，整合课程的改革经验仍显不足，改革的标准仍没有统一规范。学校的模块教学改革还有待进一步深入，希望泌尿生殖系统的教改可以给未来课程整合的全面铺开提供一定的经验。