后路椎弓根内固定联合椎体内植骨治疗胸腰段爆裂性骨折的临床分析

江孝龙 蒋国华 石钢

胸腰段爆裂性骨折属于临床骨科常见骨折类型，多由交通事故、高处坠落等引起，其主要特点是脊柱胸腰椎退呈爆裂性，缺乏支撑，稳定性较差，多会累及椎管，压迫神经根进而损伤脊髓神经，导致出现不同程度迟发型神经症状［1］。恢复脊柱解剖序列以及重建脊柱稳定性是目前手术治疗的主要目标，其中后路椎弓根内固定是常用的临床术式，但远期易出现内固定松动、螺钉断裂、矫正易消失等不足，导致椎体间存在空隙，使脊柱结构丧失完整性［2-3］。近年来，临床研究认为在椎体内固定时若不及时进行植骨重建，则长期会造成骨折部位椎体塌陷，导致内固定矫正失败［4］。本研究通过对本院收治的48例胸腰段爆裂性骨折患者实施后路椎弓根内固定联合椎体内植骨治疗，取得了显著的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2016年10月本院收治的48例胸腰段爆裂性骨折患者作为研究对象，男32例，女16例；年龄19～65岁，平均（36.54±5.31）岁，均符合《实用骨科学》［5］中关于胸腰段爆裂性骨折的诊断标准，并经脊柱CT检查确诊；均为单一椎体爆裂骨折；受伤至手术时间1～7d，平均（4.36±1.28）d；骨折部位：T11、T12、L1、L2分别为 16例、15例、10例、7例；致伤原因：高处坠落、交通事故、砸伤分别为19例、16例、13例；Denis骨折类型：A型、B型、C型、D型分别为11例、15例、4例、18例；Frankle分级：A级、B级、C级、D级、E级分别为4例、9例、13例、22例、0例。排除由于肿瘤或转移等所致椎骨病理性骨折或陈旧性骨折脱位；骨质疏松性骨折患者，或妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方法 （1）手术方法：首先对患者骨折部位行CT、MRI检查，明确骨折情况，测量椎弓根宽度，拍摄受伤节段正侧位片，测量伤椎前缘高度、后凸角度变化情况。给予连续硬膜外麻醉，于C型臂X线机荧屏透视下，定位并标记患椎相邻的椎弓根，取俯卧位，垫高双侧髂骨前部，常规消毒、铺巾。入路位置为腰部后正中，以患椎为中心作纵行切口，长度约为12cm，逐层切开皮肤，对患椎相邻椎骨的椎旁肌进行充分剥离，并暴露关节突关节。在C型臂X线机荧屏透视下，将椎弓根进针点确定为“人字嵴”定点，将2枚合适的椎弓根螺钉置入与患椎相邻的上、下椎中，安装钉棒，恢复受损伤椎前缘高度，并确定椎弓根螺钉安装位置准确。对合并神经症状的给予半椎板或全椎板切除术，并进行减压，清除椎管内游离碎骨，解除神经压迫；修复并缝合硬脊膜破裂。接着在C型臂X线机荧屏监视下在伤椎一侧用椎弓根钻孔器钻孔，感到有落感时即说明到达伤椎塌陷缺损处，然后植入植骨漏斗，将人工骨骨粒混合咬碎的自体骨填入伤椎骨缺损处，根据术前X线片测量的骨丢失量计算植骨量，一般情况下，压缩＜30%、30%～50%、51%～75%、＞75% 的椎体分别植入 2～4 g、5～7 g、8～10 g、12～15 g，上下左右拨动植骨棒，压紧并夯实植骨骨粒，探查椎管情况，满意后使用骨蜡将植骨开口处封闭，采用明胶海绵覆盖硬脊膜，常规留置引流管，缝合切口。（2）术后处理：术后给予甘露醇脱水、地塞米松抗水肿治疗，预防性使用抗生素，对双下肢神经功能变化进行严密监测，预防褥疮、泌尿系统感染，病情稳定后加强肢体功能锻炼，减少制动时间。

1.3 评价标准 （1）观察并统计患者手术时间、术中出血量以及骨折愈合时间。（2）神经功能比较：对患者进行为期1年随访，参照美国脊髓损伤学会分级标准（ASIA）评估，以损伤平面下感觉和运动功能作为标准，A级：深浅感觉、运动功能完全消失；B级：深浅感觉消失，某些骶区有感觉；C级：仅有某些肌肉运动功能；D级：肌肉功能不全，但可借助扶拐行走；E级：深浅感觉、肌肉功能良好，二便正常，且存在病理反射。（3）影像学指标：分别于术前、术后6个月、术后1年采用X线平片和CT测量伤椎后凸Cobb角，并计算其前缘高度比和椎管狭窄率。（4）并发症发生率：观察术后患者是否出现切口感染、内固定断裂、松动、后凸畸形等并发症。

2 结果

本组患者平均手术时间（102.35±10.24）min，平均术中出血量（221.73±35.20）ml，骨折愈合时间（5.67±1.28）个月。术前神经功能分级为A级4例，B级9例，C级13例，D级22例，E级0例；术后1年A级0例，B级1例，C级2例，D级4例，E级41例。术后出现切口感染1例，内固定松动1例，并发症发生率为4.17%。术前、术后6个月、术后1年影像学测定指标见表1。典型病例见图A-E。

表1 治疗前后影像学指标比较（x±s）

典型病例：李某，男，53岁，腰椎爆裂性骨折，图A：椎体骨折术前X线正位片；图B：椎体骨折术前X线侧位片；图C：椎体骨折术前CT横断面；图D：术后X线正位片；图E：术后X线侧位片。

3 讨论

胸腰段爆裂性骨折在临床中较为常见，目前后路椎弓根内固定广泛用于治疗该病，其具有固定节段少、创伤小、操作简单等特点，通过使用椎弓根螺钉固定并撑开，并借助脊柱张力复位骨折部分，经伤椎和相邻椎体内置入螺钉，能够有效维持脊柱生理曲度，缓解术后疼痛，此外还能维持脊柱稳定性，促进其功能恢复，并缩短骨折愈合时间［6-7］。但通过器械撑开复位后，伤椎高度难以完全恢复，再加上椎体内骨小梁结构遭到严重破坏，导致内部留有空腔，造成椎体内部出现蛋壳样改变，进一步降低伤椎承载能力［8］。此外该内固定方式应力较为集中，不能有效负担前柱应力，从而出现内固定松动、螺钉断裂等并发症椎体内植骨在临床中应用广泛，其能够充分填充伤椎内空隙，并分散前柱应力，维持伤椎高度，从而降低内固定松动、螺钉断裂等并发症发生率［9］。借助椎弓根螺钉通道实施植骨治疗，同时解决植骨与重建，能够减轻创伤，便于骨折愈合［10］。

本研究结果显示，联合治疗能够重建伤椎稳定性，符合生物力学特征，再加上自体骨诱导和传导作用强，能够加速骨折愈合，从而缩短骨折愈合时间。由于术中需将切除的椎板剪成骨碎粒，并压紧夯实，因而手术时间较长。有研究表明［11］，对胸腰段爆裂性骨折患者实施后路椎弓根内固定联合椎体内植骨治疗，能够促进神经功能恢复，减轻术后疼痛。本研究结果显示，术后6个月、术后1年后凸Cobb角、椎管狭窄率明显低于术前，伤椎前缘高度比明显高于术前。术前神经功能分级为A级4例，B级9例，C级13例，D级22例，E级0例；术后1年A级0例，B级1例，C级2例，D级4例，E级41例。术后出现切口感染1例，内固定松动1例，并发症发生率为4.17%，提示后路椎弓根内固定联合椎体内植骨治疗有助于患者维持伤椎生理曲度，能够恢复伤椎高度，复位塌陷椎体的软骨板，提高支撑能力，并起到骨诱导作用，促进骨性愈合，维持脊柱生理曲度和伤椎前缘高度，重建脊柱稳定性，并维持其生物学稳定性。椎体内植骨能够避免空虚，避免蛋壳样改变，并预防后凸畸形，从而促进神经功能恢复，降低并发症发生率。