复杂胫骨平台骨折手术临床疗效分析及手术入路分析

欧光林 吴逢斌 刘运忠

【摘 要】目的：总结和探讨不同手术入路对于复杂胫骨平台骨折手术临床疗效并进行分析。方法：以我院骨科2015年2月到2017年2月接收的60例复杂胫骨平台骨折患者为研究对象，随机分为探究组和参考组。参考组患者治疗胫骨平台骨折的手术入路选择膝关节前外侧入路，而探究组选择前外侧联合后内侧入路手术。随访对比临床疗效。结果：探究组患者在骨折愈合时间、切口愈合情况以及内固定稳固情况等方面均明显优于参考组，且在日常活动能力等方面也优于参考组（P<0.05）。结论：对于复杂胫骨平台骨折的患者，相对于传统入路，采用前外侧联合后内侧入路进行切开复位内固定手术，能够有效地改善治疗效果，显著提升术后生活质量，值得在临床进行进一步研究。

【关键词】胫骨平台骨折;骨折固定术;临床疗效;对照分析

abstract Objective： To summarize and discuss the clinical effects of different surgical approaches for complex tibial plateau fractures and to analyze them. Methods： 60 patients with complex tibial plateau fractures received in our hospital from February 2015 to February 2017 were randomly divided into exploratory group and reference group. The anterolateral approach of knee joint was selected in the reference group， while the anterolateral combined posteromedial approach was selected in the exploration group. Follow-up and comparison of clinical efficacy. Results： The time of fracture healing， wound healing and internal fixation stability of the exploratory group were significantly better than those of the reference group， and the ability of daily activities was also better than that of the reference group （P < 0.05）. Conclusion： For patients with complex tibial plateau fractures， open reduction and internal fixation via anterolateral combined posteromedial approach can effectively improve the therapeutic effect and significantly improve the quality of life after operation， which is worth further study in clinical practice.

keywords tibial plateau fracture; fracture fixation; clinical efficacy; comparative analysis

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01

胫骨平台骨折是骨科较为常见的一种骨折类型，发病人群包括青壮年和中老年人。胫骨平台骨折整体治疗难度较大，预后效果差，常规的手法复位或康复治疗对于复杂胫骨平台骨折的治疗效果欠佳，因此一般采取手术治疗，而不同的术式及入路选择也会对手术治疗效果及预后恢复情况产生一定影响[1]。本文通过回顾性我院近几年的相关患者临床资料，对比了前外侧入路和前外侧联合后内侧入路治疗的临床效果，并总结相关治疗对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象选择2015年2月到2017年2月在我院就诊的复杂胫骨平台骨折患者，共计60例，随机分为两组，即探究组和参考组，各30例。探究组30例中男女例数分别为18例和12例，年龄为18～71岁，平均（39.16±5.03）岁。参考组30例中男女例数分别为19例和11例，年龄为19～70岁，平均（38.73±5.62）岁。所有患者的入选均依据相关诊断标准，并同意参与对照研究。排除患有可能干扰研究结果的疾病的患者。对比一般数据可见，两组患者各方面的对比结果近似，差异没有统计学意义（P>0.05），详见于下表1。

1.2 设备与方法

1.2.1 入院检查

在患者入院后首先进行采集病史、记录病程等常规步骤，临床常规化验指标包括血常规、尿常规、常规生化检查等[2]。所有参与研究的患者均行多层螺旋CT三维重建检查和DR胸片检查，其中多层螺旋CT检查采用的是德国西门子公司生产的16排多层螺旋CT机，参数设置为：电压120 k V，电流100 m A左右，1.0 s，层厚2mm，Pitch 0.75。重建层厚为1 mm，重建间距为0.5 mm。图像重建要求对所有病例进行薄层重建，具体参数的重建过程在E.B.W4.0工作站中完成。DR胸片检查时患者均采用德国西门子公司生产的AXIOM AristosVXplus數字化医用X射线摄影系统检查，可自动曝光，检查时主要针对骨折患者进行胫骨平台局部检查，检查时指导患者调整适当的体位，嘱咐患者在检查时屏气。得出检查结果后所有的CT及DR图像均至少由2名经验丰富影像科医师阅片，存在不同意见时交由上级医师阅片得出结论。

1.2.2 术前准备

所有患者进行常规术前准备，控制血压及血糖等指标，使用抗生素、备血及导尿等，术前使用阿托品和地西泮等药物，所有患者在行膝关节X射线及三维CT扫描后，对于疑似膝关节脱位或韧带、半月板损伤的患者行MRI检查。

1.2.3 手术方法

探究组患者的切口选择膝前外侧切口+膝后内侧切口;参考组患者则采取传统的膝前外侧切口，两组患者的具体切口位置选择根据实际骨折情况进行相应调整[3]。送入手术室后患者采取硬膜外麻醉或全身麻醉后，取漂浮体位，患肢上止血带止血。取膝前外侧时患者取仰卧位，从髌尖上方2 cm处切开，依次经过髌韧带、胫骨结节，纵向切开后分离至胫骨干的中上段，暴露胫骨平台的干骺端骨折线，分离下筋膜，将半月板掀起，暴露双侧关节面，调整骨折部位使之复位并暂时用克氏针固定;使用C臂X射线机透视，观察骨折端关节处复位情况，效果满意后逐层缝合。在取膝外侧切口后取膝后内侧切口，此时患者体位调整为俯卧位，切口位置选择在膝横纹上约6 cm，沿股二头肌方向纵行切开至腓骨小头下方，暴露腓总神经后，钝性分离比目鱼肌，暴露后关节囊和外后髁，切开后关节囊，将外侧半月板后角剥出，暴露胫骨外后髁关节面，清理骨折断端并复位，固定方式选择胫骨近端的T型钢板[4]。膝后内侧切口：切口起点选择在膝上约6 cm处，沿半腱肌方向纵向切至腓肠肌内侧头，距离关节线约9～11cm，依次将半腱肌、半膜肌及腓肠肌内侧头暴露，同时暴露胫骨后髁，切开后关节囊，显出后髁关节面，清理骨折断端并复位，固定方式同样选择胫骨近端的T型钢板。

1.2.4 术后处理

将患者的伤肢抬高，选择甘露醇消肿，并用相应的抗生素预防感染。在患者的患肢肿胀减轻后开始踝关节主动屈曲锻炼，在CMP机辅助下进行关节活动锻炼，每日两次。在DR复查后约3～4周可拄双拐行走，约3月后若X射线提示骨折线消失则判定为骨折愈合，可逐渐进行负重锻炼。在患者术后4周、3个月、6个月及12个月分别进行复查或随访，常规影像学检查，术后1年评价患者的膝关节功能。

1.3 评价指标

统计并对比两组患者的骨折愈合时间、内固定失效、切口感染情况和功能恢复情况。膝关节功能恢复评价选择Merchant量表，评价指标主要包括日常生活质量（35分）、疼痛度（35分）、步态（10分）、膝关节稳定度（10分）及活动范围（10分）。

1.4 统计学处理

数据均使用SPSS 24.0处理。两独立样本计量数据用（）形式表示，t检验，设定α=0.05;两独立样本计数资料用[n（%）]形式表示，检验，设定α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果对比

两组患者使用不同的方法治疗后，结果对比的结果显示，探究组患者在骨折愈合时间、切口愈合情况以及内固定稳固情况等方面均优于参考组，存在统计学差别（P<0.05），下表2。

2.2 两组患者的Merchant量表评分对比

患者随访18～24个月，平均随访时间为（21.2±3.3）月，探究组患者的除去疼痛度的各项指标均明显优于参考组，差异显著（P<0.05），详见于下表3。

3 讨论

胫骨平台骨折是骨科较为常见的一种骨折类型，患者的胫骨上端和下端的接触平台出现骨折，一般由于高强度的外伤所导致的关节内创伤，发病人群包括青壮年和中老年人。胫骨平台骨折的分型为Schatzker分型，分为6型，其中Schatzker V和VI型最为严重，整体治疗难度较大，预后效果差，称为复杂胫骨平台骨折。近年来也有部分学者提议根据胫骨平台的实际骨折部位将其分为外侧柱、内侧柱及后侧柱。常规的手法复位或康复治疗对于复杂胫骨平台骨折的治疗效果欠佳，因此一般采取手术治疗，而不同的术式及入路选择也会对手术治疗效果及预后恢复情况产生一定影响。

本研究采用对照研究的方法，证明了相对于传统入路，采用前外侧联合后内侧入路进行复杂胫骨平台骨折手术的总体临床效果显著，且可以有效地改善患者预后，值得在临床广泛应用。

参考文献

张擎柱，万乾，张义，付世杰，李哲，何志勇，邱宇辰，金宇，闫石，杨小华.3D打印技术辅助后内侧倒“L”形切口三间隙显露联合前外侧入路治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析[J].疑难病杂志，2019，18（02）：170-174.

陈美凯，许一凡，陈雪荣，梁文清.胫骨平台骨折临床分型研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（02）：222-224.

陆黎明，刘进炼，张叶松，凡桂勇，孙斌.前后联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析[J].中国现代医学杂志，2018，28（35）：98-101.

吳小宝，陈晓君，张利萍，汤培.膝关节后内侧入路和后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折的效果及对患者JOA评分的影响[J].解放军预防医学杂志，2018，36（11）：1419-1421+1444.