“家庭-门诊-病房”医护一体化管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

曾嘉涛，杜月君，陈 红，石 娟，张士放，陈丽容，汪海燕

(成都市第二人民医院呼吸内科二病区，四川 成都 610017)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见疾病，以气流阻塞为特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。近年来COPD的致死率和发病率已跃升为全球人群死亡原因的第四位，并成为世界疾病经济的主要负担[1，2]。我国是COPD的高发病国家，在COPD患者的护理问题上仅局限于病房护理和对症护理，缺乏全程、全方位、个体化的管理模式[3～5]。本研究针对目前COPD患者对疾病自我预防和管理能力的缺乏，建立了“家庭-门诊-病房”医护一体化管理模式，探讨该模式对COPD患者的临床疗效、生活质量、住院期间及院外治疗花费等的影响。现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2015年1月至2016年8月我院呼吸内科住院收治的COPD患者共280例，其中男154例，女126例。入选标准：①门诊和病房确诊的稳定期重度、极重度COPD患者，诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病防治指南(2013年修订版)》[6]。②年龄≥40岁，吸烟≥20包/年，目前已戒烟者。③处于疾病稳定期。④具有一定文化程度，能够理解、配合本试验。排除标准：①哮喘、过敏性鼻炎患者、血嗜酸粒细胞升高患者、急性呼吸道感染患者。②有心血管疾病的患者。③其它系统疾病可能影响试验的结果，或影响患者参加试验的能力。④实验室检查及生命体征异常者。⑤使用β受体阻滞剂。⑥有长期酗酒史或药物滥用史等可能干扰患者对治疗的依存性的情况。⑦正在参加或计划参加某一强化COPD康复计划的患者。⑧试验前4周，或者在本研究的观察期内有COPD病情加重的患者。⑨可逆性试验中，用糖皮质激素、β2受体激动剂等支气管扩张剂后FEV1≥正常预计值80%。按照随机数字法分为试验组对照组各140例，两组患者性别、年龄、病程等方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。所有研究对象均知情同意，并由患者本人签署了知情同意书。

表1 治疗前两组患者的一般资料比较

1.2 方法两组均采用中华医学会COPD学组关于《慢性阻塞性肺疾病防治指南(2013年修订版)》所推荐的治疗方案为基础，医师根据患者病情制定适合患者的药物治疗计划，均选自指南分级治疗所推荐的药物，两组患者均接受相同的患者教育，严格戒烟，定期监督患者的呼吸锻炼情况。试验期间若出现COPD急性加重，在研究单位指导下根据病情需要住院治疗，住院治疗期间两组均无药物使用限制。不同的是试验组在此基础上给予“家庭-门诊-病房医护一体化”全程综合干预管理模式，包括：①建立COPD患者的健康档案数据库；②电话网服务模式；③患者-医护协作小组模式通过用药指导、心理疏导、营养辅导、康复锻炼、健康教育等方式对患者进行全程、全方位、个体化治疗及护理；④建立家庭-门诊-住院医护一体管理绿色通道。

1.3 观察指标试验观察指标包括：肺功能(FEV1/FVC)、COPD急性加重次数、自我护理能力(根据自我护理能力表进行评分)[7]、6分钟步行实验(6MWD)、呼吸困难指数(MRC评分)[8]、慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT评分)[9]、治疗费用。MRC评分是对患者运动后的呼吸状况进行分级，评分越高呼吸困难越重，正常人为1级。CAT评分是通过评估咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪和活动能力进行评估，观察慢阻肺对患者的影响。总分40分，评分越高代表病情越严重。若患者CAT评估2次测试时间的差异≥2分，即可提示疾病加重或者症状改善。参照潘玲等[10]制作的护理满意度调查表，包括服务态度、操作水平、责任心以及整体服务水平四个方面，评价分为非常满意、满意、不满意，满意度=非常满意 + 满意。两组患者共随访18个月。

1.4 统计学方法均采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组患者呼吸相关临床指标比较差异无统计学意义(P> 0.05)。随访18个月，试验组治疗后的COPD急性加重次数、MRC评分、CAT评分及治疗费用均显著低于对照组，肺功能及自我护理能力评分均显著优于对照组(P< 0.05)，见表2。试验组患者的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=19.672，P< 0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后临床相关指标比较

表3 两组患者满意度比较 [n(%)]

3 讨论

COPD对人类的健康生活带来了极大的威胁，已成为目前公认的重大公共健康问题[10]。COPD患者的主要病理生理改变是不完全可逆的进行性气流受限[11]。有效的疾病治疗管理模式是减缓疾病进展的前提，可以提高患者的治疗依从性，进而提高疾病治疗效率，减少急性加重的发作频率和严重度，维持病情稳定，提高患者的生活质量，降低患者的医疗费用，并促进医护患关系。目前，国内对COPD患者管理模式缺乏连贯、全面和系统性，导致患者治疗依从性差，进一步造成了本病的预后性差。因此，根据COPD患者特殊的病理生理学特点采用“家庭-门诊-病房”医护一体化管理模式。该模式是采用专业医护团队人员从入院就有计划地向患者及家属提供适当的健康指导，增强对COPD的长期防控能力。

“家庭-门诊-病房”医护一体化管理模式通过建立COPD患者电话服务网、成立患者-医护协作小组、构筑门诊-住院绿色通道，对COPD患者施行从家庭到门诊，再到住院的一系列流程化管理，可使患者得到全程、全方位、个体化的治疗护理服务，有利促进医护患交流，提高患者的治疗依从性，保证治疗方案的切实贯彻执行，可以延缓甚至遏制 COPD病情的进一步恶变，提高了战胜病魔的信心。此外，通过该模式能够帮助患者形成良好的生活习惯健康的生活方式，戒烟限酒，缓解患者的长期焦虑、烦恼、紧张、恐惧、多疑、消极的负面情绪[12]，在一定程度上提高了患者的生存质量、护理满意度及患者的自我护理能力。

近年的调查研究显示COPD的患者知晓率仍然较低，会对疾病的治疗产生严重的影响，应加强患者教育，提高疾病的知晓率[13，14]。生活质量的高低最能代表患者对疾病以及治疗对其生理功能、心理健康和生活等方面影响的综合评定指标[15]。随着我国的医疗水平的改善，该模式更加体现了家庭和门诊卫生服务在促进疾病康复与健康状况持续改善中的重要作用[16]。以往对患者的教育仅限于住院患者，对于患者在院外的自我管理教育缺乏监管。本模式将医生、责任护士及患者组成管理教育小组，并建立 COPD 护理日志，形成了 COPD 患者从住院、门诊到家庭有评估、有计划、有追踪、有反馈的连续不间断健康自我管理教育体系[17]。同时本研究希望实现“家庭-门诊-病房”医护一体化管理，推动专科疾病健康教育向规范化、专业化的过渡期护理模式转变，保证患者出院后医疗保健信息和护理服务不中断，满足健康需求。护理中，给予患者心理干预是必要的，通过有效的护理，帮助患者放松，消除患者紧张情绪，缓解疲劳，恢复心情的平静，增强患者战胜疾病的自信心。本研究结果显示，试验组患者满意度明显高于对照组。通过对入组患者的定期监测我们发现试验组COPD患者通过“家庭-门诊-病房” 医护一体化管理模式，加强了医患沟通，使患者能够更加理解在疾病的不同阶段，即院内院外治疗中的医疗护理活动的意义，患者的依从性和配合度也显著提高。本模式的患者在院外可以自行进行呼吸功能锻炼、氧疗、运动耐力锻炼等，减少了COPD急性发作次数，进一步延缓了疾病的恶化，显著改善患者的肺功能、自我护理能力。同时，显著降低了COPD急性加重次数、MRC评分、CAT评分、治疗费用。

综上，“家庭-门诊-病房”医护一体化管理模式在COPD中应用为治疗的效果提供了可靠的保障，提高患者的治疗依从性，减少COPD急性加重的发作频率，显著改善了患者的生活质量，同时显著降低患者的医疗费用，在临床护理中应进一步推广应用。