高频超声诊断小儿发育性髋关节发育不良的临床应用探究

吴金兰 丰小英 王玉燕

（福建中医药大学附属三明市中西医结合医院，福建 三明 365001）

小儿发育性髋关节发育不良（DDH）[1]是小儿比较常见的先天性畸形之一，以后脱位多见，出生时即存在，真正发病原因尚不明确。主要特点是髋臼发育不良，髋关节不稳定。病理学观点认为：髋关节正常发育要求髋臼和股骨头解剖关系正常。早期如果没有确诊髋关节脱位，一些适应性的改变使股骨头很难复位，新生儿和婴儿临床表现较轻，症状常常不明显，往往不能引起家长的注意。小儿出生早体格期查体有两个张力测试：欧土兰尼（Ortolani）即入口弹跳征，是将其髋关节对外伸展、大粗隆往上抬起，检查股骨头复位。巴罗（Barlow）即出口弹跳征，表现为一种刺激性检查，它的试验是引出正常位置的股骨头脱位[2]。随着我国二胎政策的放开，小儿发育性髋关节发育不良发病率的增加也愈来愈引起超声工作者的重视，对疑似小儿发育性髋关节发育不良的患者，高频超声检查也作为影像学检查方法的首选。

对于小儿发育性髋关节发育不良的超肌骨超声是近年来新兴的超声检查技术，应用高频超声来诊断肌肉骨骼系统疾病，能够清晰显示肌肉、肌腱、韧带、周围神经等浅表软组织结构及其发生的病变，如炎症、肿瘤、损伤、畸形引起的结构异常。再结合相关病史及临床症状，大部分病例可得到准确的超声诊断。高频超声对软组织病变的显示能力，可与MRI相媲美[4]，能够精细分辨肌肉、浅表神经解剖结构，特别适合于小儿肌肉骨胳系统的检查。未成熟骨和大量的软骨组织可以得到清晰的显示，是一种非侵入性、无电离辐射和不需应用镇剂的检查方法。本文通过对高频超声诊断，抽取我院2012年3月至2018年3月以来随访的347例可疑小儿发育性髋关节发育不良患者（1～6个月）进行临床应用探究，目的在于减少误诊和漏诊，提高频超声对小儿发育性髋关节发育不良的诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 一般资料：婴幼儿一般在出生后4～6周内，6个月以内的婴幼儿检查结果最为可靠，如临床检查婴儿髋关节有可疑发现，则应尽早行超声检查。选取2012年3月至2018年3月来福建省三明市中西结和医院就诊因下肢缩短或臀纹不对称等可疑DDH的≤6个月新生儿347例，共617个髋关节。其中男性214例，女性133例，年龄在1～6个月。超声检出12 DDH例，多为单侧髋DDH。

1.2 仪器与方法：采用Philips-IU Elite、GE-LOGIQ E8彩色多普勒超声诊断仪，应用5～12 MHz与6～15 MHz高频线阵探头，患儿侧卧位，家长扶持，使患肢曲髋、屈膝90度，探头置于股骨大转子外侧,长轴与肢体轴线平行，作股骨头与髋臼的冠状面扫查，通过测量α角和β角来描述骨性髋臼和软骨性髋臼对股骨头的覆盖率，并采用Graf法[3]分级来评估DDH的严重程度：α角反映骨性髋臼顶覆盖股骨头情况，第二个角是基线和盂唇线相交形成的β。β角表示股骨头上移，β角愈大则反映软骨顶覆盖股骨头愈少。Graf法分为四种类型：GrafⅠ型（α＞60°）表示髋关节发育成熟，髋臼顶部软骨和三角软骨覆盖良好。GrafⅡ型（50°＜α＜59°）表示髋关节骨骼塑形满意，骨性髂骨甲呈圆形，髋臼顶部软骨和三角软骨覆盖正常。GrafⅡa型见小于3个月内的婴儿，是为生理性未成熟型，或者是延迟骨化型。当幼儿年龄超过3个月后，角仍然处在50°和60°范围内，则不能称为Ⅱa型髋关节，而应称之为Ⅱb型髋关节。对于婴儿轻微髋关节发育不良（43°＜α＜49°），虽然，有人建议如果稳定，有自行发育至正常的趋势，但是，通常需要治疗。GrafⅢ型（α＜43°）和GrafⅣ型（α＜43°或不可测量）为髋关节偏心性半脱位或脱位，伴骨塑形差、髋臼顶部软骨和三角软骨移位。大多数稳定的髋关节（Ⅰ型或ⅡA型）能够单纯依靠角度测量定量评估。除了角度，正常髋关节的髋臼包容半个股骨头[4]，因此，骨线的延长线正常情况下穿过股骨头中央。髋关节半脱位时，股骨头的覆盖减少。

1.3 统计学方法：本研究统计分析小儿发育性髋关节发育不良的诊断符合率，临床符合率和漏诊率，采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。小样本数据采用均数计算。

2 结 果

2.1 高频超声检查对DDH的临床诊断率：本组共检查347例幼儿、654侧髋关节，诊断DDH病例 12例（12/347，12.39%），误诊1例（1/347，0.02%），Graf法对DDH的诊断率差异有统计学意义（χ2=2510.037，P＜0.001）。

2.2 性别差异：347例患儿748侧髋关节中，男婴共214例，超声检出左侧髋关节DDH 4侧（4/214，1.87%）。其中1～2月男婴107例，诊断符合2例，超声诊断符合率1.9%。3～4月男婴52例，诊断符合1例，超声诊断符合率1.9%。5～6月男婴55例，诊断符合1例，超声诊断符合率1.8%。误诊率都为0。1～2月女婴68例，诊断符合5例，超声诊断符合率7.3%。3～4月男婴44例，诊断符合2例，超声诊断符合率4.5%。5～6月男婴21例，诊断符合1例，超声诊断符合率4.8%。误诊为1例。数据表示女婴发病率明显高于男婴。差异无统计学意义（χ2=0.065，P=0.095）。见表1。

2.3 年龄（月）差异：本组1～2个月小儿中，超声检查人数为175例，诊断符合7例（7/175，4%）。本组3～4个月小儿中，超身检查人数为96例，诊断符合3例（3/96，3.1%）。本组5～6个月小儿中，超身检查人数为76例，诊断符合2例（2/76，2.7%）。3个年龄段的超声检出率差异无统计学意义（χ2=0.093，P=0.082）。

2.4 髋关节冠状断面扫描声像图表现：臀中肌和臀小肌，位于股骨头之上的关节囊。股骨头呈斑点状圆形低回声图像。三角软骨为髋臼最深部位。髂骨呈直线高回声图像，由头侧端向髋臼延伸形成髂骨翼和髂骨胛。髋关节正确的冠状断面（显示髋臼最深点），髂骨胛必须显示为锐利的轮廓。股骨头为最大直径。水平面上髂骨翼平行于探头。当扫描太靠前时，髂骨翼则外侧张开。当扫描太靠后时，髂骨翼呈凹状（臀肌窝）[5]。一般来说，髂骨胛越锐利，髋关节发育越成熟。见图1。

表1 374例小儿髋关节高频超声临床诊断结果

图1 小儿髋关节冠状断面

2.5 先天性髋关节完全脱位声像图表现：股骨头从髋臼内全部脱出；股骨头向后上方软组织内移位。见图2。

图2 小儿髋关节脱位

3 讨 论

3.1 小儿发育性髋关节发育不良的高频超声诊断：通过以上分析发现，高频超声对于小儿发育性髋关节发育不良的检测技术较为成熟。通过高频超声诊断不仅可对小儿发育性髋关节发育不良提供客观的诊断依据，还能较早发现病灶，及时医治。此外，高频超声诊断可对小儿发育性髋关节发育不良病程时展过程实时监测，有利于临床中采取及时、有效的治疗措施[6]。

3.2 小儿发育性髋关节发育不良的超声诊断：①采用Graf检查法在髋关节标准冠状切面（图3）对声像图进行测量，测量前确定三个标志点：髋臼底的髂骨支下缘（强回声突起-箭头3），盂唇（三角形高回声-箭头7），平直髂骨（线状强回声-箭头5）。②标准平面需看到如下解剖：1.软骨-骨交界、2.股骨头、3.髂骨支下缘、4.骨缘转折点（臼顶由凹变凸的点）、5.平直髂骨、6.软骨性髋臼、7.盂唇、8.关节囊、9.滑膜皱襞。③Graf方法依据髋关节标准冠状切面声像图，观察髋臼形态及股骨头与髋臼的位置关系，并测量α与β角度，将髋关节分为四大类型及9个亚型。④髋关节脱位的婴儿，12～15 MHz超声标准冠状断面上，股骨头（FH）从相对髋臼顶的骨部和臀肌向外侧脱位，盂唇扭曲回声增多，基线的延长线没有通过股骨头，则肱骨头向外完全脱位[8]。⑤获取高质量检测图像，超声波小儿髋关节DDH检查主要的测量指标是：反映骨髋臼发育的α角，反映髋关节软骨和孟唇发状况的β角。股骨头覆盖率是判定髋臼发育覆盖值指标。

图3 Graf检查法评估髋关节发育不良的线与角度

3.3 高频超声诊断小儿发育性髋关节发育不良的局限性：以高质量的检测图像为依据，及时对新生婴儿髋关节发育状况作出诊断评价，随着股骨头骨化中心的逐渐发育形成和增大，超声波穿透股骨头的受到遮挡，显示髋臼底部的能力也就下降，尤其是骨化中心声影明显遮挡后方结构时，超声检查的可靠性低于X线。有髋关节发育不良危险因素或体格检查发现髋关节不稳定的婴儿，不能完全除外晚期发病病例，这些发生在人群中的病例，出生时体格检查正常或无髋关节发育不良危险因素。同时，超声检查DDH也存在误诊的概率，误诊可能导致手术治疗。在治疗过程中的严重刺激可引起早期骨性关节炎或白血病的危险。