规范化管理在运用心电定位技术对PICC头端定位中的应用效果

罗惠琴* 庄 华 张海青 郭晓丽 侯 玮 徐寅慧

（大连市中心医院，辽宁 大连 116033）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）安全可靠、操作方便，在临床上已得到广泛应用。为了降低PICC术后其他相关并发症，延长导管使用时间，一般将PICC导管头端置于上腔静脉（SVC）下1/3处及SVC与右心房交界处[1]。文献报道，心房内心电图引导PICC头端定位出现特征性P波，可精确定位PICC导管头端位置[2]。我科于2015年2月至2016年12月开始运用心电监护下P波改变对PICC头端定位的新技术，强化对PICC导管护理专科小组成员理论与操作的培训，保证了PICC置管成功率，减少了并发症的发生，提高了患者满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究依据国家卫生和计划生育委员会颁布的《静脉治疗护理技术操作规范（2013年）》[2]，制定本研究的操作流程。经我院伦理委员会批准，选取我院2015年2月至2016年12月需置入PICC导管的患者200例，按住院号随机将患者分为对照组100例，其中男性10例，女性90例，平均年龄（53.3±8.6）岁。选取2015年2月至2016年12月的PICC置管患者，实验组100例，其中男性11例，女性89例，平均年龄（55.5±8.2）岁。两组患者均为首次进行PICC 置管，在性别、年龄、所患疾病等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 构建PICC管理体系：护士的专业化是专科护理发展的必然趋势[3]，也是提高护理服务质量的有效措施。PICC专科护士的培训与认证是PICC规范化管理的重要内容[4]。我院成立PICC质量与安全管理小组和PICC治疗小组。PICC治疗小组成员负责专科培训、人员资格认证、PICC置管穿刺、导管维护、疑难病例会诊。质量与安全管理小组负责制定PICC导管头端定位技术标准化操作与管理流程、PICC置管维护流程的管理、脱管不良事件的上报与处理；负责检查、督导PICC治疗小组行PICC操作过程的质量与安全控制。

1.2.2 制定心电监护下PICC导管头端定位技术护理管理流程：本研究依据国家卫生和计划生育委员会颁布的《静脉治疗护理技术操作规范（2013年）》，制定本研究的操作流程。首先患者入院完善各项检查，确定置管治疗方案。医师下达PICC置管医嘱，责任护士通知PICC护士。（1）PICC护士置管前健康教育：①患者签署知情同意书，②建立PICC病历记录。（2）PICC护士置管操作：①心电定位，②保留心电图、收集基本资料记录。（3）PICC护士置管后健康教育（包括出院、随诊、门诊维护）。

1.2.3 制定心电监护下PICC导管头端定位技术的标准化操作流程：依据国家卫生和计划生育委员会颁布的《静脉治疗护理技术操作规范（2013年）》，参考冯毕龙[5]、卓雅娟[6]、刘红梅[7]等研究 ，制定心电监护下PICC导管头端定位置管操作和管理流程。①核对患者信息，用超声仪器查看双侧上臂，选择适合置管的血管，测量PICC导管置入长度及上臂围，需将导管的长度增加至少2 cm用于心电定位。②连接心电监护仪，采用三导联系统，将白色、黑色、红色导联分别贴于右锁骨下（RA）、左锁骨下（LA）、左腋中线与左肋下缘连接处（LL），显示Ⅱ导联的ECG并记录、打印患者第一张正常心电图。③消毒皮肤后按PICC置管操作规范进行导管的置入。④将右侧锁骨下（RA）电极取下并涂上耦合剂然后连接导丝，观察心电监护仪上标准ECGⅡ导联P波的变化，出现特征性的双向P波时停止送管，打印患者第二张心电图。⑤将导管退出约1 cm，P波振幅为QRS波振幅的60%～80%时，临近SVC与右心房交界处-确定为导管置入的深度，打印患者第三张心电图。⑥常规撤出导丝、冲封管、粘贴透明敷料、书写护理记录。

1.2.4 培训及考核：PICC治疗组长定期对PICC专科护士进行理论和操作培训及考核。理论知识包括PICC并发症预防、观察与处理、血管解剖基础知识、心电图基础知识等。操作技术包括心电监护仪的标准操作、心内心电导线与PICC导管内导丝的连接、血管超声仪的使用等技术培训。培训结束进行理论与操作考核。

1.3 统计学方法：数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结 果

2.1 两组PICC置管术后并发症比较：对照组：静脉炎3例，深静脉血栓3例，导管堵塞1例，导管移位3例。观察组：静脉炎1例。观察组并发症总发生率均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P=0.024＜0.05）。见表1。

表1 两组PICC置管术后并发症比较（例）

2.2 两组PICC导管头端到位率与异位率的比较：对照组：到位人数75例，异位人数25例。观察组：到位人数98例，异位人数2例。两组在导管到位率及异位率上P=0.000（P＜0.05），具有统计学意义。见表2。

2.3 两组患者总满意度比较：观察组患者满意度99%，对照组患者满意度91%。

表2 两组置入导管到位率与异位率比较

3 讨 论

3.1 PICC管理体系的构建 确保置管患者的质量与安全：完善的组织架构是PICC置管技术有序开展的保障。PICC置管管理小组依据国家相关法律法规和医院的相关制度，参考李旭英等[8]研究报道，成立PICC护理小组可降低PICC置管并发症；唐玲等[9]认为，必须有效实施静脉化疗输液的专业管理。构建适合我院特点的本土化、专业化、科学化的PICC置管管理体系是置管成功的关键。

3.2 规范化流程管理为新技术提供保障：规范护理操作方法是护理技术流程管理的基础，通过质量管理不但可规范操作者的行为，还可为管理者提供科学的管理框架[10]。心电监护下PICC导管头端定位技术属于新业务技术，技术复杂，具有一定的风险性，制定规范合理的操作流程, 实施系统、全面的管理控制，才能保证新技术在临床中的安全使用[11]。

3.3 规范化流程管理提升了患者的满意度：PICC护理小组制定的心电监护下PICC导管头端定位技术的标准化操作流程，使护士的PICC置管成功率得到提高，降低了机械性静脉炎、导管异位等并发症发生；制定质量控制标准，使PICC操作标准化，技术专业化，保障导管使用期间的质量安全。通过规范化、制度化的管理，患者的满意度由规范化管理前91%提高到规范化管理后的99%。

3.4 规范化流程管理体现了护理工作的科学性：完善的组织机构和科学的流程管理使新技术顺利开展有序推广，且PICC 管理流程从操作培训到具体实施，便于护理管理人员操作，体现了护理工作的科学性，成为患者实施安全、高效的护理服务的保证。