高频电刀与等离子刀在儿童扁桃体部分切除术中的中远期疗效分析

磨宾宇 李纪辉 冯海燕 朱汉平 肖 毅 戴善军 韦顺莲

（广西柳州市人民医院 耳鼻咽喉科，广西 柳州 545006）

扁桃体肥大是OSAHS的常见原因，严重影响儿童的生长发育[1]。传统的扁桃体完全切除术疗效确切，但也牺牲了扁桃体的免疫功能[2]，医学界内部也存在争议。我科在前期高频电刀扁桃体热损伤研究的基础上[3]，利用高频电刀低功率电凝模式替代昂贵的低温等离子刀开展扁桃体部分切除术，在不增加患者费用的同时减轻了术后疼痛反应。本研究拟通过对2012年1月至2014年1月在我科治疗的OSAHS儿童进中远期观察对比，客观评价高频电刀扁桃体部分切除术的临床疗效及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究为前瞻性开放研究。为减少体质差别带来的误差，我们仅纳入了主要病因为扁桃体肥大（或合并腺样体肥大）的病例，剔除慢性扁桃体炎、控制不佳的慢性鼻-鼻窦炎及不能随访的病例。术前由家属选择使用器械的类型及扁桃体部分切或全切术。两组各50例，A组男28例，女22例，平均（4.2±1.3）岁，行高频电刀扁桃体部分切除术；B组男26例，女24例，平均（3.9±1.6）岁，行等离子刀扁桃体部分切除术。两组性别、年龄、病程及病因等一般资料经检验无统计学意义差异（P＞0.05），具有可比性。OSAHS的诊断依据中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年制定的乌鲁木齐草案。

1.2 手术方法：所有病例均在全麻下手术。A组选用德国蛇牌高频电刀电凝模式，功率20～25 W；B组选用美国Arthrocare公司CoblatorⅡ等离子系统。两种器械均在扁桃体腺体内进行，避免触碰咽腭弓及舌腭弓，切除原有扁桃体的1/3～1/2，使残留的扁桃体游离缘略低于咽腭弓，切面可能光滑整齐，切除后外观约I°肿大。合并腺样体肥大者在内镜下切除，有分泌性中耳炎者同期行鼓膜切开或置管术。

1.3 观察指标：所有病例术前及术后5年佩戴腕表式血氧仪，监测氧减饱和度指数（ODI4）、最低血氧饱和度（LSaO2），同时由家长填写OSAHS生活质量调查表（OSA-18），观察手术时间、出血量、术后疼痛、白膜脱落时间、恢复正常饮食时间及睡眠打鼾改善情况。分别在术后1年、2年及5年，观察术后扁桃体残体大小及到医院治疗呼吸道感染的次数及类型。

1.3.2 评定标准：疼痛评分选用FLACC法，总分10分。OSA-18调查表总分范围为18～126分，评分越高生活质量越差。为更准确评估扁桃体大小，我们摒弃国内常用的三度分法，选用国外四度分法，Ⅰ°：扁桃体肿大不超过咽腭弓；Ⅱ°：扁桃体出于咽腭弓突入咽腔，不超过咽腔的1/2；Ⅲ°：扁桃体占咽腔的1/2～3/4；Ⅳ°：达到或超过口咽中线。双侧扁桃体增生不等大时，取最大一侧记录。

2 结 果

两组手术前后腕表式血氧仪监测及OSA-18评分结果详见表1，术后ODI4、LSaO2数值及OSA-18评分均较术前明显改善，达到正常指标，两组比较无统计学差异。A组平均出血量比B组约多1 mL（P＜0.05），平均白膜脱落时间比B组多1 d（P＜0.05），但术后疼痛程度、恢复正常饮食的时间无差异。A组的手术时间比B组多2 min（P＜0.05），见表2。

两组均无术后呼吸道感染的频次高于术前的反馈，上呼吸道感染的多见于下呼吸道感染，随着年龄的增加次数逐渐下降。5年后两组各约10%病例扁桃体轻度增生，见表3。

表2 两组手术出血量、手术时间、术后疼痛评分、白膜脱落时间及恢复正常饮食时间比较（±s）

表2 两组手术出血量、手术时间、术后疼痛评分、白膜脱落时间及恢复正常饮食时间比较（±s）

注：*与B组比较显著差异（P＜0.05）

恢复正常饮食时间(d)A组 2.8±1.1* 13.4±3.5* 2.1±0.5 7.2±0.8* 7.1±1.2 B组 1.7±0.8 11.8±2.4 1.9±0.7 6.3±1.1 6.8±0.9出血量(mL)手术时间(min)术后72 h疼痛最高评分(分)白膜脱落时间(d)

3 讨 论

虽然研究表明即使完全切除扁桃体对儿童远期的免疫功能并无显著影响，但是部分切除可以在消除梗阻症状同时减少对口腔结构的创伤。近20年，欧美国家已经形成扁桃体部分切除术取代传统的完全切除术治疗儿童OSAHS的趋势，在1～3岁的低龄儿童中更是明显。我们的结果也显示部分切除术能很好的改善儿童上呼吸道梗阻症状，术后恢复正常饮食的时间短，疼痛反应轻。多道睡眠监测（PSG）是诊断OSAHS的金标准，但检查的费用及条件要求高，故我们采用便携的腕表式血氧仪代替，选取与PSG指标中相关度最高的ODI4、LSaO2[4]配合OSA-18评分作为观察指标。

本研究结果显示，A组术后的白膜外观较B组的厚，脱落的时间略长于B组，原因可能与电刀工作温度高于等离子，创面上细胞凝固坏死的程度高所致，但是A、B两组的术后疼痛程度及恢复正常饮食时间无差异，考虑与部分切除术创面距离咽缩肌仍有一定厚度，对神经的刺激不明显，所以术后的疼痛反应及对进食的影响并不大。我们使用的开口器上有吸引口，能辅助吸除烟雾，但电刀在切除腺体、尤其是遇上出血时，容易结痂影响切割效果，需要简单的清除刀头2～5次，而等离子集切割、消融、吸引、止血于一身，刀头堵塞少，手术时间更短。两组2年内均有20%的病例出现扁桃体组织轻度增生，但5年后下降至10%左右，均无再发反复打鼾、张嘴呼吸等病例。仅有B组1例术后63个月出现过一次扁桃体化脓感染，社区医院口服抗生素1周后控制，截止撰稿前（术后78个月）右侧扁桃体仍为Ⅲ°（左侧Ⅱ°），未见再次化脓感染。所有病例术后5年呼吸道感染的概率与年龄成反比，符合生理规律，无二次手术病例。因此我们认为部分切除后远期扁桃体再生及感染的概率很低。

表1 两组术前、术后5年腕表式血氧仪监测及OSAHS生活质量调查表评分结果（±s）

表1 两组术前、术后5年腕表式血氧仪监测及OSAHS生活质量调查表评分结果（±s）

注：A、B两组O DI4、LSaO2、OSA-18组内比较无统计学差异（P＞0.05），术前与术后比较显著差异（P＜0.05）

术后5年ODI4(次/h) LSaO2(%) OSA-18(分) ODI4(次/h) LSaO2(%) OSA-18(分)A组 24.7±13.1 76.4±6.2 67.3±6.2 7.5±2.7 91.2±3.7 31.2±5.3 B组 24.2±17.5 77.3±5.4 65.9±4.6 8.1±3.2 92.1±2.6 29.6±4.8术前

表3 两组组术后不同时间段呼吸道感染情况及扁桃体肿大程度统计结果（±s）

表3 两组组术后不同时间段呼吸道感染情况及扁桃体肿大程度统计结果（±s）

注：A、B两组呼吸道感染的次数及扁桃体增生例数组内比较无统计学差异（P＞0.05），不同时间段呼吸道感染次数有统计学差异（P＜0.05）

时间 组别 术后到医院治疗呼吸道感染次数(次/年) 残余扁桃体肿大程度(例)鼻-鼻窦炎 咽喉炎 化脓性扁桃体炎 支气管-肺炎 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ°术后1年 A组 1.3±0.8 0.9±1.1 0 0.6±0.7 38 12 0 0 B组 1.4±1.2 0.8±0.7 0 0.5±0.6 41 9 0 0术后2年 A组 1.0±0.4 0.6±1.2 0 0.3±0.4 35 13 2 0 B组 1.1±0.5 0.4±0.9 0 0.2±0.4 37 11 1 0术后5年 A组 0.7±0.4 0.3±0.2 0 0.2±0.5 43 7 0 0 B组 0.6±0.5 0.3±0.4 1例1次 0.2±0.3 44 5 1 0

综上所述，在器械条件限制的基层单位，严格把控手术指征的前提下，可以选用高频电刀开展扁桃体部分切除术治疗因扁桃体肥大所致的儿童OSAHS，替代传统的扁桃体全切术，在保证疗效、不增加费用的同时又能减轻术后疼痛反应，具有良好的应用价值。