低剂量CT在肺部磨玻璃结节鉴别诊断中的应用

唐烨真，杜涛明

（1.西南民族大学医院放射科，四川 成都 610041；2.四川省成都市第七人民医院CT室，四川 成都 610041）

随着医学影像技术的飞速发展，特别是低剂量CT（low-dose CT，LDCT）胸部平扫广泛应用于临床及体检，肺部结节检出率明显增加，其在CT图像上大多表现为边界清楚或不清楚的局限密度增高影，即为磨玻璃结节影（ground-glass nodule，GGN），国外研究［1］报道肺腺癌在肺部主要表现为GGN。在2011年国际肺癌研究学会、美国胸科学会及欧洲呼吸学会联合发布的肺腺癌的新病理分类标准［2］中，首次引入微浸润腺癌（micro invasive adenocarcinoma，MIA）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）的概念，并指出肺部GGN（最大径1 cm左右）以原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、MIA 和浸润性腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA）3种形式较多，AIS和 MIA 早期切除后，其5年无瘤生存率近100%，IPA预后较差［3］。另一方面，在肺结核中首先形成的肺腺泡结节（tuberculosis alveolar nodules，AN）主要CT表现也为GGN，当临床症状不典型时与较难鉴别，现探讨GGN的LDCT征象，以帮助临床早期鉴别诊断其良恶性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集西南民族大学医院放射科2015年11月至2018年5月体检人员5 817例，其中咳嗽、胸痛及发热者743例，占12.8%，在成都市第七人民医院行MSCT低剂量胸部平扫，检出肺部GGN 181例，经手术并病理证实，其中AN 84例（46.4%），MIA 51例（28.2%），IPA 46 例（25.4%）。

1.2 仪器与方法 采用GE 128排螺旋CT行胸部平扫，扫描参数：50 kV，自动管电流，层厚及层距均为2.5 mm。扫描范围从双侧肺尖至膈面。

1.3 图像分析 原始图像采用0.625 mm肺窗重建，传至AW4.3工作站，应用MPR分别在轴位、冠状及矢状位上测量最大径及中心区域密度，每个GGN均测量3次，取平均值。由2位高年资放射科主治医师在工作站上分析图像，主要征象包括空泡征、分叶征及结节边界，意见不同时，由科室集体读片讨论得出结论。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，行χ2检验，计数资料以（百分比）表示，计量资料以±s表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组LDCT征象见表1，图1～3。GGN最大径MIA及IPA组均＞AN组，且MIA组＜IPA组；密度MIA及IPA组均＜AN组，且MIA组＜IPA组；病灶内部空泡征出现率MIA及IPA组均显著高于AN组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。AN组结节边界光滑，呈圆形或椭圆形，与MIA及IPA组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；MIA及IPA组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。IPA组分叶征出现率最高，AN组最低，IPA与MIA组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

GGN是指肺部CT图像上的局限性密度增高影，但不掩盖病灶中的血管或支气管影，以形似磨砂玻璃样而得名［4］。GGN 的边界大多较光滑，吴芳等［5］报道在＜10 mm边缘光滑的GGN中，AIS较多，Lee等［6］认为可用GGN最大径鉴别MIA和IPA，即GGN良恶性最佳鉴别径线为10 mm，本研究IPA组的平均最大径＞10 mm。研究［7-8］认为病灶越大其恶性程度越高，且肺腺癌发病率女性高于男性。最新研究［9］报道CT引导下穿刺活检的肺小结节，6 mm＜最大径≤8 mm，最趋于稳定，恶变概率低。MIA的病理基础是肿瘤性肺泡腔内的脱落肿瘤细胞增多，局部空气含量减少，在CT图像上表现为空泡征，研究［10］表明空泡征的出现强烈提示GGN恶性。本研究中IPA组分叶征出现率最高，提示肿瘤组织侵犯小支气管、血管及邻近小叶间隔并纤维增生，CT示病灶边界有分叶［11］。初治肺结核中AN的病理基础为小支气管周围气腔实变，腺泡腔内充满渗出的炎性物质，在混合了空气以后CT表现为磨玻璃密度影［12］，但炎性物质不侵犯肺泡壁及周围血管，因此AN边界清晰且很少出现分叶征，本研究中AN组分叶征最低，偶出现空泡多因肺泡内残留气腔所致。

表1 3组LDCT征象比较

Naidich 等［13］1990 年首次提出 LDCT 扫描，其原则是在不降低图像质量前提下，将辐射剂量降至最低，以减少人体损害。目前，肺部LDCT已广泛用于临床，其方式主要是降低管电压及管电流，在普通5 mm层厚图像上降低图像SNR。本研究采用低剂量方式扫描，图像在工作站上以肺窗0.625 mm层厚重建，可清晰表现GGN内部及边缘，多次测量取平均值使数据更准确。不足之处在于：患者多选择随访观察，而未选择手术，病例收集较难。GGN大多生长缓慢，对最大径10 mm以下的病灶未继续追踪观察，且GGN的良恶性特征有可能存在重叠［14］。

综上所述，对肺部GGN行LDCT扫描，能在降低人体辐射损害同时，得到清晰的CT图像，有助于早期鉴别肺部GGN的良恶性，及时选择合适治疗方式以提高患者生存率及远期生活质量。

图1 男，67岁，微浸润腺癌，右肺上叶后段磨玻璃结节影（箭头），其内见空泡征 图2 男，45岁，浸润性腺癌，右肺上叶尖段磨玻璃样结节影，边缘呈浅分叶征（箭头） 图3 女，36岁，右肺上叶前段肺腺泡结节癌，边界光整（箭头）