经阴道超声精准定位报告在深部浸润型子宫内膜异位症中的应用

周 敏，曾俊怡，王丽珍

（南方医科大学顺德医院功能科，广东 佛山 528300）

深部浸润型子宫内膜异位症（deeply infiltrating endometriosis，DIE）由 Koninckx等［1］于 20世纪 90 年代初首次提出，是指子宫内膜异位病灶在腹膜下浸润深度≥5 mm，累及阴道直肠隔、肠道、输尿管及膀胱等多个重要脏器的妇科疾病，对患者生活质量影响较大，已成为子宫内膜异位症诊治中的研究热点及重要的研究方向之一［2］。本研究尝试利用经阴道超声，创建新颖实用的DIE病灶定位报告，较精准显示盆腔内异症病灶，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年7月至2018年12月我院术前经阴道超声评估及手术病理确诊的DIE患者67例，年龄23～45岁，平均（33.0±5.8）岁。67例均有不同程度痛经、性交疼痛、肠功能紊乱（大便不适、便秘、腹泻）及不孕，均经手术治疗。

1.2 仪器与方法 采用GE E8超声诊断仪行经阴道检查，探头频率5～9 MHz。由3名具有12年以上子宫内膜异位症诊断经验的超声医师进行检查。

根据盆腔功能性解剖分区，参考国际上最普遍使用的美国生殖医学会（America Society for Reproductive Medicine，ASRM）子宫内膜异位症分期评分表［3］，将子宫内膜异位病灶位置分为4区：前、后腔室、直肠子宫陷凹及附件。前腔室包括膀胱；后腔室包括宫骶韧带、宫旁组织、输尿管、宫颈区、阴道、直肠、直肠阴道隔；每个病灶对应框选项为“是”或“否”，前者需记录病灶大小及探头压痛位置，必要时可附加手绘图示。手术记录病灶大小、位置、浸润情况及病理结果，并与超声精准定位报告系统比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计分析软件，计量资料以±s表示，计数资料以%表示，计算经阴道超声诊断DIE不同位置病灶的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、准确率。

2 结果

67例共 127个病灶区，单区23例（34.3%），两区 29 例（43.3%），三区以上 15 例（22.4%），最常见合并卵巢异位病灶，共29例（43.3%）。

超声共发现病灶区101个（图1～4），敏感度79.5%，超声诊断与手术结果对照见表1。经阴道超声诊断的最低敏感度（64.4%）和准确率（79.7%）在阴道，最高敏感度（94.6%）和准确率（97.5%）在直肠子宫陷凹。

DIE病灶超声表现：呈结节状、片状或不规则形，边界欠清、不规整。可与周边组织粘连；多为低回声区，偶为等、高回声区，内部回声不均匀，可见细小无回声区，透声欠佳，CDFI可见部分病灶散在短杆或点状的穿枝型血流病灶（17/101，16.8%）。

表1 不同部位DIE病灶经阴道超声与手术病理结果对照

3 讨论

典型DIE通过临床症状结合妇科检查可作出初步判断［4］，腹腔镜对腹膜下及腹膜外DIE的诊断，尤其深部位置病灶大小、范围及浸润深度等判断有一定困难［5］，须结合辅助检查作出诊断。研究［6］表明，经阴道超声与MRI对DIE的诊断敏感度和特异度可达90%以上，而经阴道超声检查费用较低，操作简便，重复性好，患者更易于接受，因此经阴道超声已成为DIE诊断治疗和随诊的首选影像学检查方法［7］。

各部位DIE病灶的诊断要点：①宫骶韧带表现为宫颈下段两侧旁结节样或条索样低不规则回声区；宫旁组织、子宫浆膜面病灶呈不规则片状或斑块状低回声，注意与子宫浆膜下肌瘤鉴别。②超声直接在输尿管周围或内部发现明显病灶较困难，伴输尿管扩张的DIE可增加诊断率，本研究中2例均因输尿管扩张而诊断，但需注意排除，如结石、先天性狭窄等梗阻因素。③膀胱病灶由于尿液透声窗衬托，诊断敏感度较高，病灶常见于后壁，呈低回声结节，可局限于膀胱浆膜面，超声可评估病变的侵犯深度。④本研究中经阴道超声对直肠子宫陷凹病灶诊断敏感度和准确率最高，与文献［8］报道一致，直肠子宫陷凹粘连封闭为DIE显著特征，也可表现为不规则低回声区，与子宫后壁分界不清。⑤阴道、直肠、阴道直肠隔DIE病灶常经妇检首先发现，经阴道超声诊断敏感度偏低，表现为局部不规则低回声区，探头触痛，检查中注意分清三者毗邻结构关系，精确定位病灶侵犯部位。直肠病灶常与宫颈后区病变粘连，造成直肠子宫陷凹闭锁。⑥DIE超声表现虽有一定的特征性，但也需与盆腔脏器恶性肿瘤鉴别。DIE病灶对腹膜脏器浸润是从外（浆膜层）向内（肌层），而肿瘤对肠壁脏器的浸润则是自内（黏膜层）向外（浆膜层）。直肠子宫陷凹病灶需与肿瘤的腹膜转移灶鉴别，两者表现相似，但肿瘤结节的外形较规则，CDFI血流信号丰富，而DIE形态多呈不规则斑片状，CDFI血流信号稀少；且转移瘤常伴腹腔积液，结合其他辅助检查可发现相关原发肿瘤，有助于确诊。

目前，手术切除病灶加应用激素是DIE的主要治疗方案，因其常累及多个器官使手术风险增大［9］；病灶能否完全切除，与疼痛缓解及复发率密切相关，但过度彻底清除深部病灶，易造成重要器官损伤，如直肠阴道瘘或局部神经损伤等严重并发症［10］；故采用DIE病灶精准定位报告形式，精确记录各病灶的位置、大小，结合其他影像学及临床检查，对DIE诊断及治疗方案评估有重要临床意义。经阴道超声结果依赖于超声医师的经验，检查者需不断积累经验，提高DIE诊断精准性。

图1 34岁，膀胱病灶，表现为尿路刺激征，疑泌尿系感染，超声示膀胱后壁低回声团，边界欠清，回声欠均，血流信号不明显（BL：膀胱；M：病灶） 图2 42岁，宫颈病灶，主诉性交疼痛，超声示宫颈后唇低回声区，边界不清，内见细小无回声区，血流信号不明显，触痛明显 图3 39岁，阴道病灶，妇检发现阴道壁紫兰色结节，触痛，超声显示阴道下段混合回声区，边界不清，内见细小液性回声区 图4 48岁，直肠下段病灶，主诉排便疼痛不畅，超声示直肠壁混合回声区，边界不清，内见细小液性回声区，能量多普勒成像示散在杆状血流信号