多学科伤口治疗模式对下肢静脉溃疡患者伤口愈合的作用

张 佳，章小庆，马海萍，刘海佳，胡庆霞，朱梦春

(南昌大学第二附属医院a.血管外科; b.门诊换药室; c.肿瘤科; d.胃肠外科,南昌 330006)

下肢静脉溃疡(venous leg ulcer，VLU)是外科常见病，是一种由静脉回流受阻、静脉功能丧失或不全等原因引起的下肢静脉回流障碍性疾病，主要表现为足靴部皮肤色素沉着以及经久不愈的顽固性溃疡，这种溃疡长期不能愈合、或愈合后仍反复发作，严重影响患者的正常生活和工作，部分甚至会“癌变”或需要“截肢”，因此，VLU逐渐成为慢性伤口治疗重点之一[1]。在我国，VLU伤口的处理仍然是以外科医生为主体，缺少专业伤口治疗师、内分泌科医师、营养师、心理咨询师等其他学科人员的参与，导致VLU被作为单一的疾病来处理，而缺乏顺应生物-心理-社会医学模式的多学科合作，不仅使治疗方法的选择受限，且不能全面深入地进行伤口评估和辅助治疗，在一定程度上影响了患者的伤口愈合及生活质量[2]。多学科团队(multidisciplinary team,MDT)协作模式是目前疾病诊疗的重要医学模式，以涉及疾病的相关专业医护人员为医疗小组，共同为患者服务，有利于诊疗、护理工作的系统化和规范化，提高治疗效果[3]。南昌大学第二附属医院在多学科伤口治疗中心的指导下，对VLU患者进行综合干预，将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2017年7月至2018年12月收治的VLU患者70例，按随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各35例。纳入标准：1)经临床医生确诊、符合VLU诊疗指南[4]相关标准，且VLU伤口分级为6级；2)意识清醒，能进行书面及语言交流；3)对本研究知情同意且签署知情同意书。排除标准：1)语言障碍；2)伴有严重心、脑、肾等方面疾病；3)糖尿病合并严重并发症；4)下肢存在其他动脉性疾病。

1.2 干预方法

对照组予常规的入院评估及宣教，实施常规伤口处理，包括清创、选择合适的敷料、定期更换敷料、压力治疗，疑难伤口请求会诊。对患者医用弹力袜(浙江莎美实业股份有限公司)的穿戴、运动、饮食等方面进行指导；出院前交待出院注意事项；出院后指导患者门诊换药，出院后第1周回访1次，以后无特殊情况每月回访1次。通过门诊、电话、微信等进行回访，解决患者出院后存在的问题，向患者推送VLU伤口护理相关知识。

观察组在对照组的基础上，采用多学科伤口治疗模式进行综合干预，具体措施如下。

1.2.1 组建多学科团队并完成成员培训

组建多学科治疗团队，团队成员由普外科、血管外科、内分泌科、营养科、骨科、糖尿病专科护士、门诊换药室伤口专科护士等多个学科组成。伤口专科护士主要负责接诊患者，并对患者全面身心、伤口、疼痛等方面进行评估和护理，根据伤口情况进行清创并选择合适的敷料及压力治疗等。外科医师主要负责伤口的清创及手术治疗等。营养科医师主要负责评估并改善患者的营养状况。通过理论讲授、个案讨论等方式对团队成员进行VLU治疗指南解读、伤口的评估及治疗、营养状况的评估及管理、沟通技能的训练、疼痛的评估及管理等知识培训。

1.2.2 制定伤口评估记录本

小组成员通过循证相关证据结合临床经验制定伤口评估记录，为制定下一步治疗计划提供依据。记录主要包括三部分：1)患者的基本信息，主要包括姓名、年龄、性别、评估时间、联系方式、伤口转归情况等。2)患者局部伤口情况，小组成员选定Bates-Jensen伤口评估工具(BWAT)[5]作为伤口评估及治疗效果的评价标准。3)询问患者或家属，记录患者躯体、心理、社会状况，主要包括患者目前健康状况、心理、家人对患者的照顾、经济承受能力等。

1.2.3 实施多学科协作干预

治疗前，向患者详细讲解本研究意义以及内容等，取得患者的同意并指导患者签署知情同意书后，进行多学科协作综合干预，具体过程如下：

1)院内治疗。患者入组后，由一名专科护士对患者进行常规的入院评估及宣教，医生、专科护士评估患者的伤口局部情况并记录。医生和(或)护士根据患者的实际情况，按照TIME-H原则[6]进行伤口床准备，其中T指清除坏死组织，根据患者伤口局部状况及临床经验选择合适有效的清创方式分次清创，尽早完成清创，减少细菌量。I指控制感染和炎症，伤口局部及周围皮肤用0.5%的碘伏擦洗2～3次。M指保持创面湿润，根据伤口的情况，选择合适的敷料。E指促进边缘生长。H包括整体情况、精神状况、自我照顾、营养、年龄、易感染疾病。在伤口评估和治疗过程中，若遇到问题则申请团队中相关专业的医生进行会诊，共同制定治疗方案。另外，采用医用弹力袜对患者进行后续压力治疗，由专科护士指导患者正确的穿戴方法，并进行示范，告知患者穿戴弹力袜的重要性及不适反应，责任组护士每天查看患者的穿戴是否正确，及时纠正错误，直至患者完全掌握。必要时请营养师评估患者的营养状况，指导患者选择有益于伤口恢复的食物，实现荤素搭配，保证营养均衡。医师及护士评估患者的疼痛情况并记录，根据患者的疼痛评估结果合理使用物理或药物疗法达到止痛目的。必要时请心理医生评估患者的心理状态，依据存在的担忧或焦虑等问题指导患者选择合适的方式进行心理凋试。

2)院外随访。出院前，告知患者随访方式：来院、电话、微信等。出院后，由固定的伤口专科护士第1周对患者进行回访，以后每月回访1次，评估患者的伤口局部状况、疼痛情况、营养状况、心理状态等，并予相关护理知识指导。

3)需换药者，前往门诊换药室或当地医院进行处理，在院外处理伤口过程中遇到难题患者可联系医护人员。

1.3 观察指标

1.3.1 伤口局部状况

患者入院时、治疗后1周、出院或离院治疗及伤口有变化时由固定专科护士采用Bates-Jensen伤口评估工具对伤口局部状况进行评估。该评估工具由15个项目组成，其中2个不计分的项目是伤口名称和形状，其他13个计分项目包括：伤口的大小、深度、边缘、潜行、坏死组织类型、坏死量、肉芽组织和上皮组织的数量、渗出物类型和数量、周围皮肤颜色、水肿和硬结，每个项目根据其轻重程度分为1～5分，以13个计分项目的总和作为伤口评估结果的总分。该评估工具的总分范围为13～65分,13分是指皮肤完好但有损伤的危险，65分是指深层组织受损，伤口状态与总分呈负相关，总分越高表示伤口状态越差。

1.3.2 伤口转归

患者入院时、治疗后1周、出院或离院治疗时分别测量患者溃疡面积，参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[7]，判断患者伤口转归情况。治愈：溃疡完全愈合，无分泌物；显效：溃疡面积缩小>50%，分泌物明显减少；有效：溃疡面缩小20%～50%；无效：治疗1个月后溃疡面积未缩小或缩小<20%。

1.3.3 疼痛评分

在患者入院时、每次换药时、出院前分别采用视觉模拟评分量表(VAS)进行疼痛评估[8]，评分范围为0～10分，分值越高表示疼痛程度越严重。

1.3.4 医用弹力袜的穿戴

医用弹力袜的最佳穿戴时间是早上起床时。正确穿法：一手伸进袜筒，捏住袜头内二寸(约6.7 cm)的部位，另一手把袜筒翻至袜跟；把绝大部分袜筒翻过来，展顺，以便脚能轻松伸进袜头；两手拇指撑在袜子内侧，四指抓住弹力袜，把脚伸进弹力袜，两手拇指向外撑紧弹力袜，四指与拇指协调把弹力袜拉向踝部，并把袜跟置于正确的位置；把弹力袜顺腿部循序往回翻并上拉，穿好后将弹力袜贴身抚平。

责任护士计算每组患者正确穿戴弹力袜的人次。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计处理。计数资料采用卡方检验；计量资料满足正态性和方差齐性，采用t检验，如不满足正态性或方差齐性，则采用秩和检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者性别、年龄、溃疡部位、下肢肿胀情况、干预前疼痛评分等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 例

2.2 2组患者伤口局部状况

2组患者Bates-Jensen 13个伤口评估项目干预前与干预后得分差值比较，边缘、潜行、坏死量及水肿差异无统计学意义(P>0.05)，其他项目及总分差值差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者Bates-Jensen各项目得分差值比较

2.3 2组患者伤口转归、疼痛及医用弹力袜穿戴情况比较

观察组伤口痊愈率高于对照组(P<0.05)。干预后，观察组疼痛评分低于对照组(P<0.01),观察组弹力袜穿戴依从率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者伤口转归、干预后疼痛评分及穿戴弹力袜情况

3 讨论

3.1 多学科伤口治疗模式可改善伤口局部状况，提高伤口痊愈率

本研究组建的多学科伤口治疗中心，由院内相关专科的医护人员组成，观察组患者入组后可以得到全面综合的动态评估，小组成员从各自的学科角度提出治疗意见，最后形成个体化的治疗方案，小组成员定期总结讨论，对治疗方案进行不断优化。这种多学科团队协作模式干预中，小组成员的知识和技能形成互补，可为患者提供最佳治疗和高质量的护理，从而弥补传统伤口治疗模式中以外科医生或以门诊护士为主的单纯局部伤口治疗的不足。本研究结果显示，2组Bates-Jensen 13个伤口评估项目干预前与干预后得分差值比较，边缘、潜行、坏死量及水肿差异无统计学意义(P>0.05)，其他项目及总分差值差异有统计学意义(P<0.05)。观察组伤口痊愈率为77.14%，高于对照组的54.29%(P<0.05)。何振华等[9]通过对VLU患者进行远程综合护理干预，对于难治性溃疡进行多学科会诊，得到了与本研究类似的结果。有研究[10]认为，对VLU患者实施个体化综合治疗能有效加快溃疡愈合速度、减轻换药时疼痛、减少并发症等。同时，治疗小组予患者及家属心理干预，引导其参与治疗，提高患者出院后伤口自我护理及继续治疗的依从性，达到改善患者伤口转归的目的。

3.2 多学科伤口治疗模式能明显减轻患者的疼痛

VLU患者的疼痛主要来自于经久不愈的溃疡伤口及患者自身的担忧及焦虑。崔飞飞等[11]对VLU患者换药过程中的预期疼痛、焦虑和疼痛的相互作用进行研究，结果显示患者的预期疼痛会加重患者的焦虑，从而影响患者在整个换药过程中的疼痛体验，不利于伤口愈合。本研究观察组患者入组后，对其心理及疼痛进行动态的评估，及时处理患者存在的心理及疼痛问题，同时多学科伤口中心指导下的综合干预，减轻了因伤口经久不愈引起的疼痛，加快了患者伤口的愈合，本文表3结果显示，干预后观察组疼痛评分低于对照组(P<0.01)。

3.3 多学科伤口治疗模式能提高患者医用弹力袜的穿戴依从性

ABINAND等[12]报道，VLU患者复发率高达70%，压力治疗是改善预后的有效方法。STUCKER[13]等研究结果表明，患者术后坚持压力治疗可以明显降低溃疡的复发率。ROHAN等[14]提出，相对于其他的压力治疗方法，弹力袜可作为VLU患者压力治疗的金标准。但是，临床上患者感觉穿弹力袜不舒适，穿戴费时，加之宣教不到位，且穿戴不正确给患者带来水疱、红疹等弹力袜相关并发症，使得弹力袜穿戴依从性低。本研究结果显示，观察组干预后弹力袜穿戴率为85.7%高于对照组的60.0%(P<0.05)。观察组患者在治疗过程中，由责任组护士及小组伤口专科护士向其讲解弹力袜穿戴的重要性，引起患者及家属的高度重视，同时反复向患者示范弹力袜的正确穿戴方法，从而提高患者穿戴的依从性，且未出现相关并发症。此外，观察组在随访过程中强调了弹力袜穿戴的重要性，进一步提高患者持续穿戴弹力袜依从性。这与罗桥芳等[15]通过电话随访提高患者穿戴弹力袜依从性结果相一致。

对VLU患者采取多学科伤口治疗中心指导下的个体化综合干预能有效提高患者的伤口治愈率及弹力袜穿戴依从性，减轻患者疼痛，改善了患者的预后及生活质量,从而减少了医疗纠纷。通过随访对伤口的处理进行指导，对促进伤口愈合起着重要的作用。另外，社区对伤口的处理也至关重要，在今后的研究中，可以探索医院-社区-家庭三元联动的患者照顾模式，可能会在加快伤口愈合、提高患者生活质量方面起到更好的效果。