中药联合人工肝血浆置换治疗肝衰竭的Meta分析*

杨秀珍 王 蔚 张丽丽 窦宇明 于立新

泰州市人民医院肝病科 (江苏 泰州， 225300)

肝衰竭是肝病科临床重症，发病急，病情变化快，病死率高，在我国常见原因为乙型肝炎病毒引起。目前除积极抗病毒治疗以外，尚无特效治疗方法[1,2]。近年来，中西医结合治疗肝衰竭在临床上应用广泛[3，4]，尤其是人工肝联合中药治疗在缩短病程、降低病死率、减少费用方面研究较多，但疗效尚不肯定。本文采用 Meta 分析的方法，客观评价人工肝联合中草药治疗肝衰竭的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 文献来源 中国知识资源总库(CNKI)(包括中国期刊全文数据库、中国学术期刊网络出版总库)；维普中文期刊数据库(VIP)；万方学术期刊全文数据库(含中华医学会期刊)；中国生物医学文献服务系统(CBM)；中国生物医学期刊引文数据库(CMCI/CMCC整合版)；中医药、中西医结合在线数据库。

1.2 检索方法与策略 检索项：主题+关键词；检索式：肝衰竭/重型肝炎/人工肝/中西医结合/中药；检索期刊年限：2010年1月至2017年1月。

1.3 纳入标准 数据库收录的肝衰竭中西医结合治疗的临床研究文献，具有人工肝联合中药治疗肝衰竭疗效观察的内容。①试验采用随机对照设计方案(RCT)，无论是否采用分配隐藏或盲法，设有平行对照组，有可比性；② 主要干预措施类型为人工肝加中医药治疗的中西医结合疗法，对照组为西医联合人工肝疗法；③依据公认、权威的肝衰竭诊断标准，西医诊断标准根据2006年中华医学会感染病学会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的诊断标准《肝衰竭诊疗指南》[5]。

1.4 排除标准 ①内容非临床治疗性研究的文献或者个案报道；②单纯中医药或西医药类临床治疗性研究的文献或者翻译国外发表的文献；③重复发表的文献，仅取1篇，其余排除。

1.5 文献筛选、信息采集与质量评价 由2名评价员分别独立对入选的文献进行筛选，并提取资料，如遇不一致则通过讨论解决。得分3～5 分为高质量文献，得分<3分为低质量文献。依据CONSORT STATE的22条国际通用RCT报告标准和Cochrane国际协作网评价员工作手册规程，最终对11篇文献进行Meta分析。

1.6 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件进行Meta分析。合并效应值，计数资料二分类数据采用优势比(OR)及其95%的可信区间(CI)，计量资料采用权重的均数差(WMD)及其95%CI表示干预结果。结合研究变异的情况进行固定效应模型与随机效应模型的选择运用和二模型之间的敏感度分析。若各研究间存在统计学异质性(P<0.1,I2>50% )。

2 结果

2.1 临床疗效评价 共检索到35篇文献, 经初筛纳入15篇[6～20], 进一步阅读全文后最终纳入11 篇。全部为中西医结合联合人工肝治疗肝衰竭的随机对照试验研究，总病例数1520例，报告接受人工肝联合中药治疗的肝衰竭患者891例，对照组患者629例。

2.2 ALT分析结果 见图1。11篇报告存在异质性，采用随机效应模型，综合结果OR=-3.92，95%CI(-4.92，-2.91)，P<0.01，差异有统计学意义，说明中药联合人工肝在降低ALT方面优于对照组。

图1 治疗4周后ALT比较

2.3 AST分析结果 见图2。11篇报告存在异质性，采用随机效应模型，治疗4周后AST下降明显，差异有统计意义(OR=-6.82，95%CI(-7.74，-5.89)，P<0.01)，说明中药联合人工肝在降低AST方面优于对照组。

图2 治疗4周后AST比较

2.4 TBil分析结果 见图3。11篇文献进行了TBil统计分析，各研究间存在统计学异质性，OR=-25.19，95%CI(-26.10，-24.28)，P<0.01， 说明该OR值有统计学意义，故认为中药联合人工肝治疗肝衰竭对降低TBil有效。

图3 治疗4周后TBil比较

2.5 Alb分析结果 见图4。对11篇文献治疗前后 Alb进行分析，各研究间具有异质性，采用随机效应模型，OR=-1.69，95%CI(-2.49，-0.89)，P<0.01，该OR值有统计学意义，说明中药联合人工肝在改善肝脏合成白蛋白的能力优于对照组。

图4 治疗4周后Alb比较

2.6 PTA分析结果 见图5。对11篇文献的PTA进行比较，各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型 ，结果显示，OR=-0.56，95%CI(-1.29，0.26)，P<0.05，治疗4周后人工肝联合中药组的PTA较对照组改善明显，差异有统计学意义。

图5 治疗4周后PTA比较

2.7 8周死亡率分析结果 见图6。进一步对11篇文献治疗8周后死亡率、无效率比较，人工肝联合中药组明显低于对照组，差异非常显著[OR=0.50，95%CI(0.36，0.69)，P<0.01]，说明经中药联合人工肝治疗肝衰竭后，患者整体生存率有显著改善。

图6 治疗8周后死亡率及无效率比较

3 讨论

肝衰竭预后差，死亡率高，西医在抗病毒治疗基础上联合人工肝血浆置换治疗肝衰竭疗效尚可，但费用较高，治疗周期长，对肝衰竭后期的内毒素血症的治疗尚不足[23,24]。肝衰竭属于中医“急黄”“瘟黄”范畴，王纶曰：“若时气发热，变为黄病，所谓瘟黄也。”沈金鳌曰：“有天行疫疠以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”瘟黄症见高热神昏，身目呈浑黄色，小便赤如浓茶，腹胀，胁痛，甚至吐衄，便血或发斑，舌红绛，苔黄燥，脉弦洪数。治宜用清热化湿，凉营解毒、芳香开窍等法，如茵陈蒿汤合清瘟败毒饮、甘露消毒丹、紫雪丹或安宫牛黄丸、神犀丹等。危重者宜中西医结合抢救。在西医综合治疗基础上，联合中药以辨证论治内服、灌肠等在改善症状、生物化学及有效率，降低死亡率方面疗效确切[23～28]。但中医药研究,观察的病例数均较少,观察指标尚不完全统一，对中医的不良反应报道较少，预后随访时间较短，观察时间不统一，因此无法在整体上对中医药治疗肝衰竭的疗效做正确评估。Meta分析是一种观察性的研究，在设计、资料收集、统计分析过程中必然存在人为偏倚，其中发表偏倚是影响分析结果真实性的主要因素。因此本研究的结论尚需要更多设计严格的高质量临床研究加以证实，为中医药治疗肝衰竭的发展提供真实有效的临床依据。