纤支镜和DNA倍体分析系统在细菌性肺炎诊治中的临床应用

单立兵，张建东，龙 雄，耿文静

南方医科大学附属小榄医院1急诊科，2病理科，广东 中山 528415

细菌性肺炎是一种全球性患病率和死亡率较高的疾病，严重威胁着人类的健康[1]，而耐药菌的产生及个体对药物的敏感性不同等因素导致较多患者需要住院治疗。早期诊断细菌性肺炎可减少患者住院时间及病死率，减轻患者负担，故发现方便快捷、特异性与敏感性均较好的检查与治疗手段是医务工作者的首要任务[2]。近年来，纤维支气管镜（纤支镜）广泛应用于成人呼吸系统疾病的诊断及治疗，临床送检支气管肺泡灌洗液行常规细胞学检查，病理科医生只能大致描述细胞形态，常不敢下肯定性结论，致使细胞学报告临床价值降低[3]。细胞DNA倍体分析的出现，避免了病理科医生主观因素的影响，可弥补常规细胞学检查的不足，为细胞学诊断提供一种较为可靠的方法，为成人呼吸系统疾病提供安全有效的诊断方法和治疗手段。2017年10月～2018年3月期间，南方医科大学附属小榄医院对96例细菌性肺炎患者在局麻下进行了纤支镜检查及肺泡灌洗治疗并对肺泡灌洗液标本进行DNA倍体分析，取得满意治疗效果，现将临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月～2018年3月期间在南方医科大学附属小榄医院应用纤支镜诊治的96例细菌性肺炎患者，其中男39例，女57例；年龄17～92岁，平均55岁。患者主要表现为发热、咳嗽、咳黄白黏痰、呼吸困难和肺部湿啰音等。本研究已通过伦理审查。

1.2 支气管镜检查

术前完善血常规、肝功能、血凝分析、心电图、胸部CT平扫等相关检查，并在支气管镜检查前再次阅片，明确病变部位，做好抢救准备，术前4 h禁食水，术前30 min肌注阿托品及地西泮，2%的利多卡因喷鼻咽粘膜表面麻醉后，润滑纤支镜管道，经鼻、咽、喉、声门进入气道，先健侧后患侧，镜下观察气道扩张或狭窄，有无异常分泌物、新生物及异物、对胸部CT所示病变部位及分泌物多、炎症反应明显的肺段进行重点观察。应用37 ℃温生理盐水灌洗反复灌洗各肺段至吸出液清为止[4]，收集灌洗液送检行病原学培养及细胞学检查。术中动态观测患者心率、呼吸、面色及循环状况，如发现患者有烦躁、心率加快、发绀等缺氧表现立即停止操作并退镜，给予对症处理。术后持续给予鼻导管吸氧，血氧饱和度监测和心电监护，术后禁食水2 h，给予布地奈德加肾上腺素雾化吸入。

1.3 支气管灌洗液

支气管灌洗液是常规用于疾病诊断的方法，本研究共23例行支气管灌洗液检查。50～150 mL/例支气管灌洗液离心取适量上清液，用细胞涂片离心机甩片，制成2张薄层细胞片，其中1张用巴氏染色进行常规细胞学检查，另外1张用Feulgen染色并DNA倍体全自动图像分析仪进行细胞DNA倍体分析。

1.4 结果判定

1.4.1 常规细胞学诊断 支气管灌洗液巴氏染色制片，经有经验的病理医师阅片并判读结果。结果分为：良性；可疑恶性；恶性。

1.4.2 DNA倍体全自动图像分析系统 DNA倍体全自动图像分析仪对每例支气管灌洗液在20倍镜下细胞区域的4000个以上的细胞进行自动聚焦分析，计算出DNA倍体分析直方图和细胞点阵分布图。二倍体细胞（G1/G0）的DNA含量为2 C，四倍体细胞（G2/M期）DNA含量为4 C。当有3个以上DNA含量为＞5 C的细胞或当异倍体细胞DNA含量在2～4 C之间形成峰时，即可诊断为恶性支气管灌洗液[5]。

2 结果

2.1 临床表现

96例患者多为阵发性咳嗽，咳白痰，伴有气促，以晨起及夜间平卧时明显，双侧呼吸动度及语颤对称减弱，双肺呼吸音减弱，两下肺可闻及湿罗音及散在哮鸣音。

2.2 辅助检查

胸部CT表现：双肺病变58例，左肺23例，右肺15例；渗出63例，实变54例；支气管扩张13例，胸腔积液7例。实验室检查：血沉异常64例；感染性标志物：白介素升高42例，降钙素升高78例，免疫球蛋白升高55例；外周血白细胞数目：＜4×109共16例，（4～10）×109共68例，（10～20）×109共12例。纤支镜检查结果：支气管内膜炎96例。灌洗液细菌培养及痰培养阳性0例，均为正常菌群未见致病菌。

2.3 纤支镜镜检结果

96例患者支气管镜检查后镜检结果示支气管内膜炎96例，镜下主要表现为1～4级支气管粘膜明显充血发红，粘膜光滑或粗糙，管腔通畅，管腔内有较多黄白色粘稠分泌物溢出，以基底干为甚，未见新生物异物及其它异常病变。

2.4 灌洗液涂片镜检结果

见炎性细胞及部分支气管上皮细胞，未见癌细胞（图1）。

图1 灌洗液涂片巴氏染色（×200）

2.5 DNA倍体分析结果

DNA倍体全自动图像分析仪对23例支气管刷片或支气管灌洗液进行诊断，23例良性病变均为阴性结果，未见DNA倍体异常细胞及DNA含量＞5 C的细胞，正常仅可见2C处形成峰（图2、3）。

图2 灌洗液DNA倍体分析细胞的分类和计数、直方图和细胞点阵分布图

图3 灌洗液DNA倍体异常细胞及DNA含量

2.6 治疗

96例患者住院后均应用头孢类或青霉素类抗生素进行治疗，直至患者临床症状及体征明显好转后3～5 d，疗程最短7 d，最长19 d，平均住院时间9.6 d，效果不佳者换用碳青霉烯类抗生素共计2～3个疗程，同时给予化痰、解痉平喘等对症处理及营养支持治疗，嘱患者天冷加衣注意保暖。

2.7 转归

96例细菌性肺炎患者经过纤支镜检查治疗3～5 d后咳嗽、咳痰，喘息等呼吸系统症状明显减轻，纤支镜检查1周后复查胸片示渗出或实变面积明显吸收，而1月后再复查胸部CT完全吸收，致密节段性肺不张复张，胸腔积液消失。

3 讨论

细菌性肺炎是成人最为常见的呼吸道感染性疾病，尤其是老年人咳嗽反射不健全，咳嗽、咳痰力量弱，加之自身抵抗力低下，多数患者起病急骤，病情进展快，且容易发生胸腔积液、心衰、肺不张等多系统并发症[6]，经积极正规治疗多数肺炎患者预后良好，但少数患者疗效欠佳，与患者呼吸系统防御功能不完善、免疫功能相对低下，病原的更替、耐药菌产生及个体对药物的敏感性等多因素相关[7]，本组资料发现年长患者肺炎多以气促、喘息、发热为主要表现，而年轻患者可以只表现为咳嗽咳痰，发热症状在病程中少见，可能与年轻患者自身抵抗力较强有关。

近些年来纤支镜逐渐在成人呼吸系统疾病中的应用范围逐渐扩大，可直接在镜下观察气管、支气管形态，对病因做出初步诊断；可清理呼吸道分泌物，促进肺部炎症的消退；反复灌洗刺激局部黏膜，诱发咳嗽反射，促进痰液排出，提高祛痰及抗感染效果[8]。纤支镜肺泡灌洗可达远端肺泡，减少污染可能性，较准确反映肺部真实致病病原菌，临床医生根据细菌培养结果选择合理的抗菌药物进行针对性治疗，减少抗菌药物的不合理使用和多重耐药菌产生[2]。本组资料镜检结果显示，成人细菌性肺炎病原菌仍以正常菌群为主，这与邢娜等[9]报道的大叶性肺炎的最常见病原是肺炎支原体、病毒和副流感嗜血杆菌等有所不同，而与段鹏程等[10]报道的细菌性肺炎只有3%属于阳性相类似。这可能与患者入院前曾不规则地用过抗菌药，使微生物学检查阳性率低有关。

近些年来多篇文献报道发现，肺炎支原体在成人呼吸道感染中占比有增加趋势[11]，已成为社区获得性肺炎的常见病原体之一，本组资料中96名肺炎患者血肺炎支原体IgM均阴性，但在临床工作中也要注意检查肺炎支原体防止漏诊误诊。96例患者在纤支镜诊治过程中，无1例出现血氧饱和度降至85%以下，6例患者出现支气管粘膜散在渗血，立即予以血凝酶镜下止血后无活动性出血，患者术后均无低血压、心律失常、呼吸抑制或窒息死亡等危险情况发生。由此可见，在诊断和治疗成人呼吸系统疾病时纤支镜是一种比较安全、可靠的方法[12]。充分术前准备，熟练的操作技术，术中及术后严密观察并及时对症处理可以有效地减少并发症的发生。

细菌性肺炎患者气道内存在上皮损害、细胞学异常[13]，大多数肺部及气道疾病需要通过经支气管镜活体组织检查来明确诊断[14]，有时病变位置较深无法进行活检，灌洗液中细胞较少，或者炎症增生性病变与肿瘤不易鉴别时，采用定量细胞学方法测定支气管刷检或者支气管灌洗液中细胞的DNA含量的变化来判断病变的良恶性已经成为细胞学诊断的新的研究领域[15-22]。

本研究通过采用DNA倍体全自动图像分析仪对细菌性肺炎支气管灌洗液细胞进行DNA含量测定，排除了肿瘤，明确了细菌性肺炎的诊断，DNA倍体分析对明确成人细菌性肺炎的诊断有重要的参考价值。对细胞DNA含量的定量分析，可获得单纯从形态上难以得到的细胞生物学特征信息，不仅为用形态学评估细胞生物学特征提供了有价值的补充，也有助于病理科医生提高对灌洗液细胞形态学的认识水平[23-24]。

综上所述，细菌性肺炎患者应及早进行纤支镜检查并送检灌洗液标本进行DNA倍体分析，以求明确诊断，缩短病程，减少患者痛苦。