子宫肿瘤及早期宫颈癌腹腔镜手术近、远期疗效观察

高 虹 邹 科

腹腔镜是内镜手术重要组成部分，将现代先进科学技术与现代医学相结合，是医生手臂及视觉的延伸，革新了手术技巧、技术路线，改变了医生思维观念，成为当今举足轻重的外科治疗技术。目前腹腔镜在子宫肿瘤中应用较多，主要是子宫内膜癌腹腔镜手术和子宫肌瘤腹腔镜手术，前者是患者早期全面分期手术，次全或筋膜外子宫和双附件切除+腹膜后淋巴扫除，后者是肌瘤剥除和各种腔镜子宫切除[1-2]。子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，患者诊断时多为早期，有良好治疗时机，通常给予手术治疗，目前主要术式为腹腔镜手术和开腹术，当前临床关于腹腔镜治疗宫颈癌与开腹术的对比研究较多，发现腹腔镜在某些方面有显著优势。本文以开腹术为对照，侧重分析腹腔镜手术在子宫肿瘤及早期宫颈癌中应用的近期及远期效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准[3-4]：①首次手术，选择开腹术或腹腔镜手术；②确诊为子宫肿瘤或早期(2009年妇产科国际联盟子宫颈癌临床分期的ⅠA～ⅡA期)宫颈癌；③符合腹腔镜手术指征；④预计生存时间≥6个月；⑤病历资料、病理诊断资料完善；⑥患者及其家属签署知情同意书；⑦完成至少1个月的随访。排除标准：①合并其它恶性肿瘤、其它分期宫颈癌；②精神病史、严重心肝肾功能不全。根据上述标准在2016年2月至2018年2月，将60例良性子宫肿瘤和60例早期宫颈癌患者纳入研究，分别为A组和B组，其中A组随机等分为2组，行腹腔镜者为一组，行开腹手术者为一组，各小组30例；同法将B组分为腹腔镜组和开腹组。A组腹腔镜组：患者年龄23～68岁，平均(45.21±8.12)岁；子宫肌瘤21例，子宫内膜异位症3例，子宫内膜不典型增生3例，功能失调性子宫出血2例，宫颈CINⅢ共1例。A组开腹组：患者年龄26～67岁，平均(46.01±4.32)岁；子宫肌瘤20例，子宫内膜异位症4例，子宫内膜不典型增生2例，功能失调性子宫出血3例，宫颈CINⅢ共1例。A组2小组患者上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组腹腔镜组：患者年龄26～69岁，平均(46.12±2.33)岁；ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期分别为6例、19例、5例；病理分型：鳞癌18例，腺鳞癌4例，腺癌8例。B组开腹组：患者年龄27～66岁，平均(44.98±2.14)岁；ⅠA期、ⅠB期、ⅡA期分别为4例、19例、7例；病理分型：鳞癌18例，腺鳞癌6例，腺癌6例。B组2小组患者上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 A组 腹腔镜组：术前完成常规准备，全身插管麻醉，膀胱截石位，臀高头低，脐环缘切口入路，四孔法，建立气腹，腹压12～13 mmHg，置入10 mm Trocar和腹腔镜，完成探查；置钳子操作，举宫，在瘤体边缘注稀释垂体后叶素6；单极点凝钩将肌瘤假包膜切开，电刀分离切断、止血；判断肌瘤有无穿透子宫内膜；单层连续包埋缝合创面，缝合线为1号；处理附件病变；粉碎肌瘤；冲洗腹腔，预防性止血。开腹组参考《妇产科学》完成手术。

1.2.2 B组 腹腔镜宫颈癌根治术：取膀胱截石位，臀高头低，取肚轮上缘做10 mm切口，建立气腹，腹压12～13 mmHg，置入10 mm Trocar和腹腔镜，在左、右髂前上棘内上2 cm处、麦氏点及对侧麦氏点上方3 cm做2个长5 mm切口，置入Trocar，放举宫器。置入目镜进行肝、胆、膈肌、子宫双侧附件、子宫直肠陷窝等探查。切除髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔淋巴和脂肪组织，切除淋巴结；打开血管鞘膜将下腔静脉表面和右侧、腹主动脉表面及左侧、左右髂总动脉间淋巴及脂肪切除。广泛子宫切除：分离直肠阴道间隙，断离宫底韧带，将子宫膀胱腹膜打开并反折，游离膀胱后处理子宫动脉、膀胱宫颈韧带、阴道旁组织，切除上段阴道。检查创面，阴道等处消毒，缝合残端；洗盆腔，止血，引流，退镜，缝合。开腹手术在左下腹旁做正中切口，从耻骨联合上月2 cm处绕脐部到达脐上4 cm处逐层切至腹腔，其余方法同上。

1.3 观察指标

记录2组患者手术用时、失血量、肛门排气时间、尿管留置时间、住院时间，其中B组加记录淋巴切除个数。记录术中、术后(住院期间)并发症发生情况，统计尿失禁率及排便异常率以评估术后盆底功能；使用女性性功能量表(FSFI)[5]评估术后1个月性功能情况；对A组患者进行远期随访(1年)，记录1年复发情况和生存情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 腹腔镜组与开腹组手术指标对比

A组：与开腹组相比，腹腔镜组手术用时更长，失血量更少，肛门排气时间更短，尿管留置时间更短，住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)；2组淋巴结切除个数比较差异无统计学意义(P>0.05)。B组：与开腹组相比，腹腔镜组失血量更少，肛门排气时间更短，尿管留置时间更短，住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组与开腹组手术用时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别 A组腹腔镜组开腹组tPB组腹腔镜组开腹组tP手术用时/min258.12±62.20223.20±59.202.230.0298106.21±21.20106.15±32.300.010.9932失血量/ml341.20±42.20491.20±38.2014.430.0000173.52±20.21267.52±32.2013.540.0000肛门排气时间/d2.32±0.422.91±0.524.830.000039.20±11.3248.10±10.232.160.0025尿管留置时间/d6.52±1.429.20±1.337.540.00001.56±0.322.21±0.327.870.0000淋巴结切除个数22.30±4.5221.30±5.620.760.4507住院时间/d12.20±3.2318.08±3.207.080.00005.62±1.327.85±1.236.770.0000

2.2 腹腔镜组与开腹组术中、术后并发症及术后盆底功能对比

A组：腹腔镜组与开腹组术中并发症发生率、术后并发症发生率、尿失禁率、排便异常率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。B组：腹腔镜组与开腹组术中并发症、术后并发症及尿失禁发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)；B组腹腔镜组排便异常率较开腹组低(P<0.05)。见表2。

表2 腔镜组与开腹组术中、术后并发症发生率、术后盆底功能对比(例，%)

2.3 腹腔镜组与开腹组术后性功能障碍对比

A组：腹腔镜组性满意度及性欲望得分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)；2组其余维度分值对比，差异无统计学意义(P>0.05)。B组：腹腔镜组FSFI各项分值较开腹组高(P<0.05)。见表3。

2.4 早期宫颈癌患者腹腔镜组与开腹组复发情况及生存情况

A组中腹腔镜组与开腹组比较,总复发率、总生存率、无瘤生存率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

腹腔镜手术具有并发症少，损伤小，术中出血量少，患者术后恢复快等优势，在外科中得到大力推广。我国腹腔镜技术起步较欧美国家晚，但经过是多年发展，其在宫颈疾病治疗上越发成熟，是大医院首选术式及路径。本文分析了腹腔镜手术在子宫肿瘤及早期宫颈癌中的近期及远期效果。

组别 A组腹腔镜组开腹组tPB组腹腔镜组开腹组tP性交痛4.95±0.564.88±0.280.610.54275.20±0.155.03±0.322.630.0108性满意度4.68±1.024.06±0.323.180.00244.73±0.634.34±0.422.820.0065性高潮4.50±0.324.42±0.281.030.30704.83±0.414.28±0.325.790.0000阴道润滑度5.05±0.455.02±0.560.230.81995.31±0.325.01±0.472.890.0054性唤起3.98±0.233.89±0.151.800.07784.26±0.464.02±0.392.180.0334性欲望4.57±0.234.32±0.323.470.00104.87±0.294.43±0.753.000.0040

表4 早期宫颈癌患者腹腔镜组与开腹组复发情况及生存情况(例，%)

本研究发现，将良性子宫肿瘤患者归为A组，发现腹腔镜手术在该类患者中更具优势。本研究中A组腹腔镜组手术时间较A组的开腹组长，差异有统计学意义(P<0.05)。这与国外研究报道结果一致。国内不少研究证实通过提高术者技术，使其熟练掌握技术，能有效缩短腹腔镜手术时间[6]。而本研究B组患者中开腹组与腹腔镜组在手术时间上无统计学差异(P>0.05)。本研究中不论是A组还是B组，腹腔镜组在减少失血量，促进术后短期恢复上均展示出开腹组无法媲美的优势。这是因为通过腹腔镜成像系统，能充分暴露术野，且切口小，术中操作更精准，减少了组织及血管损伤，从而减少术中出血量，利于术后短期恢复[7-8]。在术中电凝止血能最大程度减少出血[9]。本研究中无论是子宫肿瘤还是早期宫颈癌，腹腔镜手术与开腹术术中并发症发生率、术后并发症发生率均无统计学差异(P>0.05)。王云洁等[10]研究者指出腹腔镜子宫切除中造成泌尿道损伤多因为未完成腹腔镜学习曲线，没使用举宫器、电凝血管及输尿管粘连所致。而本研究中开腹组与腹腔镜组在该并发症上并无明显差异，这与研究中使用了电凝、举宫器有关，例如举宫器撑开并上顶前穹隆时，膀胱通常自动从宫颈和阴道前穹隆分离，因此分离膀胱宫颈附着时仅需处理穹隆下方，无需将其游离到宫颈外口，减少了膀胱等损伤[11-12]；同时提供良好术野，拉长阴道上段，子宫血管上移拉开与输尿管的距离，避免损伤输尿管[13]。此外以上操作也减少了对盆底功能的影响。子宫切除后月经停止，子宫阴道神经从破坏后性感觉也会发生变化；盆腔自主神经破坏后阴道壁血管供应和阴道润滑性变差，激素水平变化会引起卵巢早衰，提前进入更年期[14]。通过术后评估性功能，发现腹腔镜用于子宫肿瘤中一定程度上能减少性功能干扰，而在早期宫颈癌中则显示具有显著优势。B组腹腔镜组患者FSFI各项分值均较开腹组高，差异有统计学意义(P<0.05)。表示腹腔镜更利于性功能恢复。目前一些研究者发现腹腔镜手术、阴道手术及腹部手术对性功能的损害分别为8.5%、13.5%、24%[15]。但目前缺乏大样本、回顾性、多中心研究，关于腹腔镜通过何种机制减轻性功能损害还有待深入研究。最后，通过对比A组腹腔镜组和开腹组在1年总复发率、总生存率和无瘤生存率上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这与目前国内外多数报道一致，远期生存情况来看，2种手术方式并无显著差异。

综上所述，腹腔镜手术在子宫肿瘤及宫颈癌中的优势主要表现在患者术后短期恢复，可减少对性功能的损伤；但远期生存情况二者并无显著差异。