腹腔镜下经腹及经腹膜外入路对前列腺癌根治术患者的近远期疗效分析

许 平 王贵荣 高 飞

目前我国前列腺癌的发病率呈逐渐增长的趋势[1]。腹腔镜下前列腺根治术在临床上已得到广泛应用[2]。目前治疗前列腺癌根治术的手术方式包括三种，腹腔镜下前列腺癌根治术、经耻骨后前列腺癌根治术及机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术[3]。有研究认为经腹腔入路具有更大的操作空间及视野，术中对精囊解剖结构容易辨认；有研究认为经腹膜外入路手术类似于开放手术的耻骨后入路，术中不经过腹腔，对腹腔脏器影响更小[4]。因此，本文回顾性分析了我院75例应用腹腔镜下经腹及经腹膜外入路对前列腺癌根治术患者的近远期疗效，以期为临床前列腺癌根治术的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择我院2009年1月至2013年12月收治的75例行前列腺癌根治术患者。纳入标准：所有患者经直肠前列腺穿刺活检术，均确诊为前列腺癌，术后经组织病理及免疫组化证实为前列腺癌。排除非手术治疗及开放治疗的前列腺癌患者，临床资料不完整者。根据手术入路不同，分为腹腔镜下经腹组(A组，36例)和腹腔镜下经腹膜外入路(B组，39例)。在病案科收集两组患者以下资料，两组一般资料对比差异无统计学意义，P>0.05。

表1 两组一般资料对比

1.2 治疗方法

A组：全麻下取平卧位，将患者下肢稍分开，在脐下1 cm做切口，置入10 mm套管充气腹，压力为15 mmHg，在套管置入30°腹腔镜，在两侧麦氏点置入1个5 mm套管，左侧脐下腹直肌旁置入1个12 mm套管，在右侧脐下腹直肌旁置入1个5 mm套管。患者取头低足高位，切开盆底腹膜，沿膀胱前间隙，分离至盆底，显露双侧盆内筋膜，超声刀切开盆内筋膜后分离至前列腺尖部，将阴茎背血管复合体进行缝扎，辨认膀胱颈的位置，膀胱背侧行电凝止血，在膀胱颈及前列腺侧韧带间，将同侧精囊腺及输精管分离出来，再分离对侧输精管及精囊腺，离断双侧输精管。将膀胱颈切开，牵拉前列腺基底部，显露Denonvillier筋膜，用剪刀锐性切开后向下方钝性推开直肠，使用Hem-o-lock，用剪刀断开前列腺尖部，将前列腺完整切除。若需保留性神经，则需推开肛提肌筋膜，将侧后韧带剪开，行膀胱颈后尿道吻合，在尿道8点处缝合，连续吻合后尿道膀胱颈1周，再用三腔气囊导尿管，在尿管气囊内注20 ml水，经尿管注入200 ml水，吻合口无漏尿后降低气腹压力，待术野无活动性出血时，留置引流管，固定后腹膜复位。将切除标本放入标本袋自脐上切口取出，间断将各切口进行缝合，行抗炎、止痛、止血治疗。

B组：患者行全麻，留置导尿管，取头低脚高位，在脐下缘下腹做1个3 cm正中横切口，钝性分开腹直肌后，在腹直肌后鞘表面钝性游离腹膜外腔，行气囊扩张，在脐下缘放置10 mm的穿刺套管，在两麦氏点放置5 mm穿刺套管2个，在腹直肌外缘放置12 mm穿刺套管两个，维持气腹压在12～15 mmHg，常规清扫淋巴结，分离耻骨后间隙，暴露双侧盆底筋膜，超声刀切开双侧筋膜后反折，将阴茎背深复合体进行缝扎，超声刀切开膀胱前后壁后显露输精管及双侧精囊，切断、提起输精管，剪开狄氏筋膜，沿直肠前间隙分离至前列腺尖部，用Hem-o-lok夹闭双侧前列腺侧韧带，沿两侧前列腺包膜侧面向尖部分离，在尖部结扎线近端切开，将尿道进行游离，剪刀间断尿道，将前列腺完整切除。修整膀胱颈口至合适大小，在导尿管引导下，连续吻合尿道、膀胱颈，留出足够长尿道，确保黏膜对合，留置1根导尿管，收紧缝线打结，用导尿管气囊注入水10 ml，在导尿管内灌注100 ml生理盐水，观察是否有漏液，耻骨后放置引流管。将标本装入标本袋取出体外，送病理检查。术后行抗炎、止痛、止血治疗。

1.3 随访指标

用门诊、电话随访的方式进行随访，查阅病案资料。①对比两组围术期指标，手术时间、术中出血量、术中输血率、术后疼痛评分、胃肠道恢复时间、留置导尿管时间、术后住院时间；②对比两组术中及术后1年并发症；③观察两组术后5年生化复发率(血清PSA水平连续两次超过0.2 μg/l为生化复发)及拔管时、术后1年、5年的完全尿控率，完全控尿标准：站立或行走时无尿液流出，或全天使用尿垫不超过1块。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期指标对比

两组术中输血比率、术后疼痛评分、胃肠道恢复时间对比无统计学意义，P>0.05；两组手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、术后住院时间对比有统计学意义，P<0.05，见表2。

表2 两组围术期指标对比

2.2 两组术中、术后1年并发症对比

两组术中并发症及术后1年并发症发生率对比无统计学意义，P>0.05，见表3。

表3 两组术中及术后1年围术期指标对比/例

2.3 两组术后5年生化复发及拔管时、术后1年、5年完全尿控情况对比

两组术后5年生化复发情况、术后1年、5年完全控尿率对比无统计学意义，P>0.05；两组拔管时完全控尿率对比有统计学意义，P<0.05，见表4。

表4 两组术后病理情况、生化复发及拔管时、术后1年、5年的完全尿控情况对比

3 讨论

目前，前列腺癌根治术腹腔镜技术具有创伤小、术后并发症、恢复快的优点，尤其是在术后尿控恢复上具有潜在优势[5]。本文对比了腹腔镜下两种入路的前列腺癌根治术的近远期疗效。

表1结果表明，两组手术时间、术中出血量、留置导尿管时间、术后住院时间对比有统计学意义，P<0.05。主要是由于各术者对手术技巧及手术方式掌握的熟练程度不一[6]，本文结果发现，经腹膜外入路的手术时间明显低于腹腔镜下经腹入路，可能是由于进入耻骨后间隙时间短，且不用像经腹入路途径需要确认腹腔标志，在经腹入路时需更多时间解剖直肠膀胱间隙[7]。本文认为手术时间与术式熟练程度、病例选择有关。本文结果表明，经腹膜外入路的术中出血量明显低于经腹入路，主要是由于经腹入路时需开腹，故出血量较多；而经腹入路的留置导尿管时间、术后住院时间明显高于经腹膜外入路，主要是由于开腹手术的创伤较大，故术后留置导尿管 时间及术后住院时间显著高于经腹膜外入路[8]。经腹入路的术中输血比率、术后疼痛评分、胃肠道恢复时间稍高于经腹膜外入路，但差异无统计学意义。

两组术中并发症对比无统计学意义，术中并发症包括直肠损伤、术中大出血、闭孔神经损伤、膀胱三角区损伤、腹膜损伤、中转开腹手术；直肠损伤主要是由于分离前列腺侧面时，因狄氏筋膜临近直肠间隙狭窄，处理精囊时若选择在精囊后面切开狄氏筋膜，容易对直肠造成损伤[9]，本文经腹入路有1例直肠损伤，损伤处是直肠浆膜层，术中行直接缝合，未行造瘘术，患者术后预后良好。因此，本研究建议术中发现直肠损伤时行一期修补，术后发现须行结肠造口，行二期修补。本文经腹入路发生1例闭孔神经损伤，术后未做处理，未发现明显肢体运动障碍，1例膀胱三角区损伤，术后给予修补；发生腹膜损伤1例，术中直接给予缝合。而经腹膜外入路无闭孔神经损伤、膀胱三角区损伤、腹膜损伤发生。因血管损伤造成术中大出血时腹腔镜前列腺根治术的常见并发症，两组均在术中处理静脉阴茎背深静脉、静脉复合体时因处理不当而发生大出血，导致两组各有1例中转开放手术。

术后1年并发症中，吻合口漏尿及尿瘘形成是术后的主要并发症，本文发现经腹膜外入路的吻合口漏尿及尿瘘形成发生率高于经腹入路，可能与经腹膜外入路的手术空间较小有关，会对术者的操作视野造成影响[10]，且由于手术空间操作小，术中导尿管限制了膀胱的活动，增加了膀胱尿道吻合口张力，对于膀胱尿道间距远及前列腺体积大者更为明显[11]。经腹入路有发生尿失禁、尿道狭窄、尿性腹水各1例，是由于吻合口漏导致的；1例盆腔淋巴结囊肿，术后引流液量多，口服造影剂，引流量较少后给予拔出；1例切口感染加强换药后自愈。经腹膜外入路时尿道狭窄1例，术后3个月行尿管扩张；尿潴留1例，术后留置导尿管锻炼膀胱功能，加强锻炼肛提肌功能， 1例盆腔淋巴结囊肿及1例切口感染，处理方式同经腹入路组；1例盆腔血肿，行二期盆腔血肿清除术后好转。

生化复发时评价前列腺肿瘤远期预后的1个重要指标[12]，两组术后5年生化复发率对比无统计学意义，表明经腹入路及经腹膜外入路两组的控瘤效果相似。术后完全控尿率是用来评价前列腺根治术后功能恢复的指标，拔管时经腹膜入路的完全控尿率高于经腹入路，表明经腹入路在早期完全控尿率方面更有优势，主要是由于与经腹入路相比，经腹膜入路分离膀胱较少，对膀胱功能紊乱功能影响较低，对早期发生尿失禁者，需行早期提肛肌训练及生物反馈及治疗，极大改善后期控尿率。两组术后1年、5年的完全控尿率对比无统计学意义，表明经过治疗后两组均恢复显著。

综上所述，经腹入路经腹膜外入路有相同的远期控瘤及尿控效果，但经腹膜外入路早期尿控效果较经腹入路好，且其可缩短手术时间、术后住院天数及术中出血量及围术期并发症，但由于手术操作空间小，会增加术后吻合口漏的发生率，临床上应根据具体情况选择合适的手术方式。