彩色多普勒超声检查诊断肝移植术后胆道并发症价值分析*

卢西梅，康燕飞，宋智勇，朱 乔

作者单位:266000山东省青岛市第八人民医院超声科（卢西梅，宋智勇，朱乔）；石河子大学医学院第一附属医院功能科腹部彩超室（康燕飞）

肝移植手术现已成为治疗终末期肝病最为有效的手段，但肝移植术后所存在的各类并发症依旧是临床亟需解决的难题。肝移植术后常见的并发症包括血管并发症、胆道并发症、浆膜腔积液和肝周血肿等，其中肝移植术后胆道并发症是导致移植物失去功能和受体死亡最为主要的原因之一。早期诊断和及时处理对提高移植肝的生存时间具有重要的意义。虽然胆道造影可准确判断肝移植术后是否发生并发症，但其属于有创检查，患者的依从性较差。超声检查具有无创、简便等特点，早已成为检查肝移植术后胆道并发症最为重要的检查方法，不仅可以有效地观察肝脏形态、实质，还可从血流动力学角度判断肝移植术后并发症发生情况。相关研究显示，超声检查可为肝移植术后胆道并发症提供诊断依据[1，2]。本研究回顾性分析了近年来于我院行肝移植术治疗患者的临床资料，旨在探讨采用彩色多普勒超声检查诊断肝移植术后胆道并发症的价值，以提高肝移植患者的生存率，现报道结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月～2018年9月在本院行肝移植术治疗的54例患者，男性36例，女性18例；年龄26～65岁，平均年龄为（47.3±5.2）岁。经术后胆道造影检查，发现肝移植术后发生胆道并发症者14例。本研究已通过我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 超声检查 患者行超声检查前禁食8 h。使用徐州贝尔斯电子科技有限公司生产的彩色多普勒超声诊断仪对移植肝行全面检查，观察移植肝大小、形态及内部回声。依据患者具体情况进行调节探头频率、探测深度和采取体位。对胆管壁回声强弱、总胆管管壁厚度和总胆管内径等进行测量。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行处理与分析。计数资料以%表示，采用卡方检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 经胆道造影检查，在54例患者中有14例发生了肝移植术后胆道并发症，其中胆道狭窄9例，胆管内胆泥或胆石形成5例，其中1例有胆管内胆泥和胆石形成合并胆道狭窄，另1例合并胆漏（图1）。发生与未发生并发症患者在性别、年龄、术前原发疾病等一般资料方面比较，无显著性差异（P＜0.05，表 1）。

2.2 两组肝内胆管超声检查指标比较 有并发症患者肝内胆管内径和总胆管内径显著大于无并发症组，差异具有统计学意义（P＜0.05），有并发症患者肝内胆管壁厚和总胆管壁厚度均显著大于无并发症组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 彩色多普勒超声诊断胆道并发症的准确性 以总胆管内径＞6 mm、胆管壁回声增强、总胆管壁厚度＞3.5 mm作为诊断标准，以胆道造影为金标准，发现彩色多普勒超声诊断胆道并发症的敏感性为57.1%，特异性为80.0%（表3）。

图1 肝移植患者超声检查表现 从左至右:分别为胆管内胆泥、胆道狭窄和胆漏形成

表 1 两组一般资料[%，（±s）]比较

表 1 两组一般资料[%，（±s）]比较

例数 男性年龄（岁） 术前原发疾病乙肝肝硬化 酒精性肝硬化 原发性肝癌有并发症 14 10（71.4） 44.3±7.6 7（50.0） 1（7.1） 6（42.9）无并发症 40 26（65.0） 48.5±6.1 19（47.5） 3（7.5） 18（45.0）

表2 两组肝内胆管超声检查指标[%,（±s）]比较

表2 两组肝内胆管超声检查指标[%,（±s）]比较

与无并发症组比，①P＜0.05

例数 胆管内径 总胆管内径 胆管壁厚 总胆管壁厚 回声增强有并发症 14 4.7±2.1① 7.5±3.6① 2.3±0.4① 4.7±1.5① 11（78.6）①无并发症 40 1.2±0.5 4.3±1.6 0.8±0.2 2.1±0.9 7（17.5）

表3 彩色多普勒超声诊断胆道狭窄的价值（%）

2.4 胆管内胆泥或胆石形成和胆漏的超声表现 在14例肝移植术后发生胆道并发症的患者中，有5例出现胆泥或胆石形成，其中有1例合并胆道狭窄。超声检查表现为胆管腔内中等回声或高回声团，呈局限性或弥漫性分布，胆石或胆泥分布于胆总管或左右肝管；1例不伴有声影，1例合并胆管狭窄；1例胆漏患者超声检查表现为肝门部局限性暗区和右肝下间隙局限性暗区。

3 讨论

肝移植术是治疗终末期肝病唯一有效的治疗手段，常应用于肝硬化及肝炎病毒引起的肝功能衰竭和肝癌等疾病患者。1963年美国科学家Starzl首次将肝移植技术应用于临床[3]，自此，开始了人类原位肝移植应用的先河，现如今肝移植术早已发展成为临床治疗中的一种常规手术，不仅可作为单纯的择期性手术，也可用于急性肝功能衰竭患者的抢救。由于肝移植术早期技术不成熟，易出现免疫排斥反应，患者术后的生存情况较差。随着医疗技术的发展，肝移植术后的排异反应和患者的生存率早已被克服和提高，已经不再是研究的热点。现如今，控制肝移植术后并发症逐渐受到了人们的重视。肝移植术后并发症会延长受体术后病程、住院时间，增加治疗费用，严重者甚至会导致患者死亡[4]。

胆道并发症是肝移植术后最常见的并发症之一。目前认为，胆道并发症主要包括胆漏、胆管狭窄、胆道结石和胆泥形成、胆道感染、胆道出血和粘液囊肿等[5]，其中前三种最为常见。不同类型的胆道并发症的发生时间也有所不同，例如胆漏常发生与术后早期，胆管狭窄则发生的时间相对较晚。肝移植术后胆道并发症的发病率为10%～30%[6]，且发生时间多处于术后3个月到1年内[7]。在本组患者中，肝移植术后胆道并发症的发病率为25.9%，与既往的研究结果胆道并发症的发病率相类似。胆道并发症的起病原因众说纷纭，总体来说是多因素作用的结果，这些作用因素包括保存因素、手术因素、缺血因素和免疫因素等。肝移植术后并发症的处理与肝移植的成功与否有着巨大的关系，多学科的沟通和协调的跨学科合作有利于术后并发症的处理[8]。

由于肝移植术后胆道并发症的临床表现缺乏特异性，甚至与肝移植术后血管并发症和排斥反应等难以区分。故亟需一种诊断技术对肝移植术后胆道并发症发生情况进行及时的诊断和评估，早期诊断是促进正确治疗的关键之所在。肝移植术后胆道并发症的无创性影像学检查主要包括彩色多普勒超声、核磁共振成像（MRI）和计算机人体断层扫描（CT）等。虽然CT与MRI可作为诊断肝移植术后胆道并发症的有效手段，而在过去的几十年里，超声技术的不断发展对肝移植术前、术后患者的管理作出了巨大的贡献。超声检查结果影响了移植肝和患者的生存。如果使用得当，超声、CT、MRI和胆道造影成像等能够快速、准确地识别肝移植术后血管和胆道并发症[9]。但CT和MRI所需的检查价格较贵，患者接受度较低，而彩色多普勒超声检查因其无创、简捷、价廉等优点，被认为是诊断肝移植术后胆道并发症发生较为有效的无创性检查方法之一[10]，可对肝胆管进行实时、动态地观察，所测得的血流动力学指标对于预测肝移植术后胆道并发症也具有一定的价值[11-13]，可为早期发现各种血管型并发症提供诊断依据[14，15]。彩色多普勒超声检查也被认为是诊断肝移植术后腹腔积液和评估实质器官血管情况最为经济有效的影像学方法[16，17]。

本研究通过对肝移植术后患者进行超声扫查，结果得出胆道狭窄患者肝内胆管内径、总胆管内径、肝内胆管壁厚和总胆管壁厚均显著大于未发生胆道狭窄患者。胆管狭窄患者胆管管壁回声增强的发生率高于未发生胆道狭窄患者，差异具有统计学意义。再以总胆管内径＞6 mm、胆管壁回声增强和总胆管壁厚度＞3.5 mm作为诊断的标准，并以胆道造影为诊断的金标准，结果发现彩色多普勒超声检查用于诊断肝移植术后胆道并发症的敏感度为57.1%，特异度为80.0%。虽然诊断的敏感度较低，但特异性较高。Kohli DR[18]等以内镜逆行胰胆管造影术诊断肝移植术后胆管狭窄为金标准，发现超声检查诊断胆管狭窄的敏感度为29%，特异度为69%。Potthoff A[19]的研究表明，超声检查诊断肝移植术后胆道并发症也不够敏感。本研究所得到的诊断敏感度虽大于既往研究报道的结果，但敏感度还是相对较低。因此，我们认为彩色多普勒超声可作为肝移植术后胆道并发症的第一筛选方式，但对于胆道并发症的直接诊断，超声诊断并不敏感。在后续的研究结果中，我们将在如何提高应用彩色多普勒超声检查对于胆泥和胆石形成及胆漏的诊断效能方面作进一步研究，可能将明确这两种胆道并发症超声图像具有的特异性特征进行深入的研究，研究胆泥和胆石形成及胆漏发生的原因。目前，对于使用彩色多普勒超声检查用于诊断肝移植术后胆道并发症的价值仍众说纷纭，中国医生毛永江[20]等的研究结果表明由于肝移植术后胆道并发症的发生具有典型的超声检查征象，超声检查可作为肝移植术后胆道并发症的诊断依据。造成研究结果差异性的原因可能是肝移植手术病例数仍较少，且易受临床工作者工作经验的影响。总结既往国内外的研究结果，总体来说使用彩色多普勒超声检查对于肝移植术后胆道并发症的诊断具有一定的临床应用价值，但应联合其他诊断方法，以作出全面、正确的评判。

综上所述，使用彩色多普勒超声检查在肝移植术后胆道并发症的诊断过程中具有一定的临床应用价值，但对于诊断胆道狭窄的敏感性仍较低，其可作为肝移植术后胆道并发症发生的第一筛选方法，同时应结合其他影像学检查进行综合的判断。