钆塞酸二钠增强磁共振扫描诊断肝脏局灶性病变研究*

杨富存，尚怀学，盖永浩

作者单位：276001山东省临沂市肿瘤医院放疗技术科（杨富存），影像科（尚怀学）；山东省省立医院影像科（盖永浩）

肝脏局灶性病变（focal liver lesions，FLL）为肝脏占位性病变的统称，包括肝腺瘤、肝海绵状血管瘤、肝癌、肝硬化结节、局灶性结节性增生和肝转移瘤等病变。流行病学调查结果显示，近几年来FLL发病率呈逐年增长趋势[1]。CT多期增强扫描可提高对肝脏占位性病变的检出能力，但因其属单一因素成像，伴X线辐射，存在辐射损害的风险[2]。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI） 技术发展快速，尤其是动态增强MRI技术已被认为是诊断FLL最有价值的检查手段，与常规多层螺旋CT比，具有软组织分辨力更高，可提供更多组织学特征信息，能提高对FLL的检出和鉴别诊断能力[3]。钆塞酸二钠（gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）属新型肝脏特异性MRI对比剂，进入人体后大约50%能被正常肝细胞摄取，并经胆道排泄，可使正常肝组织呈现均匀强化。有资料显示，Gd-EOB-DTPA增强MRI检查在诊断肝脏占位性病变方面具有明显的优势[4]。本文探讨了采用Gd-EOB-DTPA增强MRI检查对FLL的诊断价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年10月～2017年10月我院收治的疑为FLL患者68例，男42例，女26例；年龄18～78岁，平均年龄为（58.7±8.9）岁。所有患者均经CT和超声等检查疑为肝脏占位性病变。排除标准:（1）伴多脏器功能衰竭；（2）进行过人工心脏瓣膜置换、安装起搏器或其他植入物无法接近强磁场；（3）重度幽闭恐惧症；（4）中、重度肾功能损害；（5）MRI各序列扫描图像质量差；（6）孕妇或哺乳期妇女。患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 MRI扫描方法 扫描前禁水、禁食6～8 h，扫描前30 min，口服温开水600～800 ml，以充盈胃腔，轻拍后背，减少胃腔内空气。检查前5 min，再次口服温开水200～400 ml，行呼吸训练，减少呼吸运动伪影，行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查。使用Signa Excite 3.0 T MR超导型扫描仪（美国GE公司），采用体部相控阵表面线圈，应用对比剂Gd-EOB-DTPA（普美显，德国先灵药业有限公司）。检查时，线圈中心对准剑突下缘，放置呼吸门控感应装置。扫描范围包括全肝横断面扫描。扫描序列和参数如下:①三维容积内插体部扫描序列（T1 three-dimensional volumetric interpolated breathhold examination，T1 3D VIBE）:重复时间（repetition time，TR）/回波时间（echo time，TE）=2.4/2.3ms，视野（field of view，FOV）37 cm×37 cm，矩阵 210 mm×320 mm；②双反转自旋回波 T2加权成像（T2 weighted imaging，T2WI）:采用 SPAIR 脂肪抑制 TSE序列，TR/TE=2000/78 ms，FOV 33 cm×33 cm，矩阵240 mm×320 mm，层厚 3 mm，层间隔 3 mm；③扩散加权成像 （diffusion weighted imaging，DWI）序列:TR/TE=2245/90 ms，b 值=50、400、1000 s/mm2；④增强动脉期、门脉期、过渡期:行轴位抑脂T1 3D VIBE全肝扫描。使用XD2000型高压注射器（德国ulrich公司），经肘静脉注射Gd-EOB-DTPA 10 ml，手推注射速率3 ml/s，行多期动态扫描，其中动脉期、门脉期、过渡期依次为 18 s、50 s、3 min；⑤肝胆期:在注射Gd-EOB-DTPA 20 min后，予以轴位抑脂T1 3D VIBE全肝扫描。应用工作站的Function 1.9软件行扫描图像处理，由2名高年资影像科医师观察并分析影像资料，以双盲法阅片观察。记录病灶部位、大小、数目、Gd-EOB-DTPA增强MRI多期信号特征，分析病灶动态三期强化规律和肝胆期信号特征，作出影像学诊断。诊断标准参考2014年美国胃肠病学会发布的FLL诊疗指南[5]。以术后组织病理学检查结果为金标准，评价Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断的灵敏度和特异度。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理数据，以百分率（%）表示计数资料，组间行 x2检验；以（±s）表示计量资料，组间行t检验，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 增强MRI与组织病理学诊断情况 68例疑为FLL患者经术后组织病理学检查诊断为FLL66例，其中肝细胞癌36例，肝内胆管细胞癌6例，混合型肝癌8例，肝局灶性结节性增生12例，肝血管平滑肌脂肪瘤4例，非FLL 2例，而Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断FLL 64例，其中肝细胞癌37例，肝内胆管细胞癌7例，混合型肝癌4例，肝局灶性结节性增生14例，肝血管平滑肌脂肪瘤2例，非FLL 4例（表1）。增强MRI诊断FLL的Kappa值为0.7，其灵敏度为97.1%，特异度为100.0%，阳性预测值为100.0%，阴性预测值为50.0%。

2.2 影像学表现 68例患者病灶均为单发病灶，其中位于肝左叶6例，位于肝右叶62例；病灶长径（8.8±4.9）cm。增强MRI动态扫描显示，9例肝细胞癌缺乏典型的动态强化特征，其中6例在动脉期轻度强化，3例在过渡期廓清，肿瘤显示不清晰。28例肝细胞癌呈快进快出强化；7例肝内胆管细胞癌动脉期呈环形轻度强化，过渡期强化程度增强；4例混合型肝癌缺乏典型的动态强化特征，病灶边缘可见肿瘤供血动脉；2例肝局灶性结节性增生结节在门脉期和过渡期强化程度较周围肝实质低，病灶中央伴类圆形稍高信号；2例肝血管平滑肌脂肪瘤呈不均匀强化，内见异常强化的非规则性血管影；增强MRI扫描肝胆期发现，35例肝细胞癌呈低信号，2例肝细胞癌呈高信号，周围伴环形低信号带；7例肝内胆管细胞癌呈低信号，伴云絮状稍高信号，与周围肝实质界限清楚；2例肝局灶性结节性增生结节呈稍低信号，病灶中央伴靶征稍高信号；11例肝局灶性结节性增生结节呈等-稍高信号，病灶中央伴星状低信号；4例混合型肝癌呈低信号，病灶中央见更低信号区；2例肝血管平滑肌脂肪瘤呈稍低信号（图 1～图 5）。

表1 病理学检查与增强MRI检查诊断（%）比较

图1 肝细胞癌

图2 肝内胆管细胞癌

图3 混合型肝癌

图4 肝局灶性结节性增生

图5 肝血管平滑肌脂肪瘤

3 讨论

肝细胞癌大部分由新生肿瘤动脉供血，增强动脉期明显强化，门脉期、过渡期对比剂消退，显现廓清征象（快进快出强化模式）[6，7]。本研究中，28 例肝细胞癌呈快进快出强化，佐证了肝细胞癌动态三期强化规律，但有9例肝细胞癌动态强化特征与此不符，肝胆期均呈低信号，而2例肝细胞癌动脉期呈快进快出强化，肝胆期呈高信号，多因肿瘤细胞膜表面有机阴离子转运多肽1B3呈高表达所致。另外，Gd-EOB-DTPA增强MRI能反映胆道排泄及胆道梗阻状况。关于肝内胆管细胞癌肝胆期信号强度特征，我们认为，因瘤灶内未含正常肝细胞，无法摄取对比剂，故呈低信号。另外，瘤灶内富含纤维间质，干扰了对比剂的排泄，最终显现云絮状稍高信号。有认为肝内胆管细胞癌肝胆期呈不均匀低信号，肝细胞癌信号强度与部分病灶出现重叠[8]。

混合型肝癌是指瘤灶内同时含肝内胆管细胞癌和肝细胞癌成分，两者呈同心圆或混合分布，因分布比例差异而显现复杂的动态强化特征[9]。本研究中，4例混合型肝癌增强动态三期强化模式与有关报道相似[10]，而4例混合型肝癌肝胆期呈低信号，与瘤灶内癌细胞成分分布相关。肝内胆管细胞癌分布密集区仍有正常肝细胞，富含纤维间质，无法摄取对比剂，并阻碍了对比剂的排泄，故显现低信号[11]。肝局灶性增生结节在Gd-EOB-DTPA MRI多期增强扫描上的表现与结节内肝细胞膜上分子表达、自身病理特征、病变内胆管类型等因素有关[12]。本研究中，大部分肝局灶性增生结节在门脉期、过渡期明显强化，类似于正常肝实质，肝胆期呈等-高信号[13]。肝局灶性增生性结节在肝胆期因病灶中央瘢痕区存在异常增生胆管系统或富含纤维结缔组织，干扰了对比剂的排泄，故显现出类圆形靶征稍高信号[14-16]。

肝血管平滑肌脂肪瘤由脂肪细胞、平滑肌细胞、血管结构构成，其内脂肪成分较少时，与肝腺瘤、肝细胞癌等鉴别诊断难度较大。本研究中，2例肝血管平滑肌脂肪瘤动态强化特点趋于血管源性肿瘤，肝胆期呈低信号，信号强度类似于脾脏，脂肪成分呈低信号，与有关报道相似[17]。肝血管平滑肌脂肪瘤肝胆期呈低信号，信号强度较同层脾脏略高[18]。另有报道称肝血管平滑肌脂肪瘤肝胆期呈均匀低信号，信号强度较同层脾脏稍低[19]。