抗NMDA受体脑炎患者诊疗和护理的研究进展

来建丽 来聪聪 钱虹 李霞

摘 要：近年来，抗N-甲基-D-门冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）脑炎被发现并逐渐得到了广大医护人员的重视。抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性疾病，常表现为年轻女性急性起病，出现复杂的神经和精神症状，以及伴发严重的情绪障碍和认知紊乱。在患者的血液或者脑脊液中往往能检测到抗NMDA受体抗体，常伴发畸胎瘤（也可见于其他肿瘤），早期诊断、合理的治疗和护理对改善预后极为重要。本文总结了目前国内外对于该病的诊疗和护理的研究进展，希望能为医护人员提供有用的参考价值。

关键词：抗NMDA受体脑炎 自身免疫性 诊断 治疗

护理

抗N-甲基-D-门冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）脑炎的概念最早于2005年提出，研究者报道了4例女性畸胎瘤患者出现了精神症状、记忆减退、意识水平下降以及中枢性呼吸困难等症状[1]。自此之后，抗NMDA受体脑炎逐渐被临床和科研所重视。本文简单介绍了抗NMDA受体脑炎的免疫病理机制、流行病学特征、临床特征、诊断和鉴别诊断，就目前该疾病的治疗和护理展开具体论述，以期为临床护理工作提供参考依据。

1 抗NMDA受体脑炎的介绍

1.1免疫病理学机制。脑内神经元表面分布着大量的NMDA受体（主要在海马区，皮质和皮质下区也有分布），而该病患者的脑脊液和血液中存在相关的抗体（主要是免疫球蛋白IgG1和IgG3），这些抗体能选择性地结合到NMDA受体的GlunN1亚基上，降低了神经元表面NMDA受体的密度，而NMDA受体本身参与了空间学习和记忆等认知功能，所以其密度的下降会阻碍发挥其正常功能，从而产生一系列神经精神症状[2，3]。

1.2 流行病学特征。流行病学研究表明，抗NMDA受体脑炎是病因未明的脑炎中最常见的一种。该病的发病年龄范围广（8个月～85岁），男女发病率大约1：4。其中伴发肿瘤的女性患者的发病年龄一般介于12～45岁之间，男性患者的发病年龄常较小或年长，而儿童鲜有伴发肿瘤的情况[4]。

1.3 临床表现。抗NMDA受体脑炎患者的临床表现大致可以分为以下几个阶段。（a）前驅期：患者出现非特异性的流感样症状，如发热、恶心、呕吐、疲劳等;（b）疾病早期：往往在起病后2周内出现一系列症状，包括认知功能障碍（如意识模糊、记忆力减退等）、精神症状（如妄想、幻觉、冲动、激惹、焦虑、抑郁及自伤行为等）、癫痫（大发作或者部分复杂性发作）等;（c）疾病后期：表现为低反应性，伴发睡眠周期紊乱、自主神经功能障碍（高血压或低血压、心动过缓或心动过速、高热、唾液分泌增多及尿失禁等）、低通气及记忆障碍等表现，意识障碍状态可波动（时而无应答，时而紧张、易激惹）。同时也可出现一系列的异常运动，如运动障碍、舞蹈样运动、异常眶周运动等。有时也可有紧张症的表现，如蜡样屈曲[2，5]。

1.4 诊断和鉴别诊断。抗NMDA受体脑炎需要与急性精神障碍、颞叶癫痫、颅内占位、代谢性或中毒性等疾病相鉴别。当出现1个或多个以下症状时，如神经系统异常、癫痫发作、发热、脑脊液细胞增多、影像学改变和脑电图异常，需要考虑脑炎的可能性。需要重视的是，脑电图异常在绝大多数患者中都能发现，且大约30%的患者脑电图中存在特异性的“delta刷（extreme delta brush）”，表现为以1～3Hz为主重叠20～30Hz脑电波的节律性脑活动[7]。当然，确诊抗NMDA受体脑炎的金标准是在患者脑脊液或者血液中检测到抗NMDA受体相关抗体。

2 抗NMDA受体脑炎的治疗和护理

当血清学或脑脊液检查提示抗NMDA受体脑炎时，即需采取一系列紧急的治疗和护理措施，同时要求神经科、精神科、ICU、康复科、营养科等多学科医生及护理的协同合作。特别是护士在护理患者过程中，能够发现患者症状的改变，以及患者因为意识障碍而出现扯拉静脉留置针管、外逃、咬唇等情况，及时告知主管医生这些事件，有助于立刻采取急救措施和调整治疗方案。

2.1 一般治疗与护理。实时监测患者生命体征，给予吸氧，心电监护，血氧饱和度监测，动脉血气分析，评估患者的意识、瞳孔和不自主运动，保证患者呼吸循环稳定，若有异常，及时予以对症处理。由于患者存在自主神经功能紊乱，易出现内环境失衡，故需警惕电解质紊乱。当患者病重长期卧床时，需注意可能出现的吸入性肺炎、褥疮、深静脉血栓等严重的并发症，鼓励患者把痰液咳出，积极帮助患者扣背翻身、活动下肢。发生感染时需选用合适的抗生素。患者可能存在意识障碍，情绪波动较大，在进行护理工作时需要足够的耐心。

2.2 免疫抑制治疗与护理。抗NMDA受体脑炎是一种自身免疫性疾病，其主要的药物治疗方式为免疫抑制疗法。一线药物包括甲基强的松龙、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换。其中血浆置换操作较复杂，需留置多根导管，对患者的配合性要求较高。国外推荐的用药方案是，甲基强的松龙（1g/d）和静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg*d）连续使用5天，若患者症状无明显好转，可考虑使用二线用药。二线用药包括利妥昔单抗（美罗华）和环磷酰胺，推荐起始剂量分别是375mg/m2和750mg/m2。对于不伴发肿瘤的患者，在症状缓解后较易复发，可考虑用硫唑嘌呤或者霉酚酸酯进行持续的免疫抑制治疗，治疗时长至少1年[8]。在此期间，需要告知患者定期复查肿瘤指标，特别是检查有无发生卵巢畸胎瘤。

2.3 精神神经症状的治疗与护理。抗NMDA受体脑炎患者绝大多数都有精神症状，如幻觉、妄想、情感淡漠、偏执、抑郁、躁狂、紧张症、记忆力减退、失眠等。虽然精神症状很少单独出现，但70%～80%的患者往往首先就诊于精神科，当精神类药物治疗效果欠佳时，精神科医护人员需考虑到该病的可能性。精神类药物能帮助控制患者的情绪和行为症状，有助于患者接受其他更多的治疗措施，利于护理工作的开展。

2.4 围手术期治疗与护理。当患者伴发实体肿瘤，如卵巢畸胎瘤时，手术切除可以明显改善患者的预后 [2]。术前需要对患者及其家属进行手术相关事项的宣教，仔细讲解手术过程，帮助患者缓解紧张和害怕的情绪。要充分做好术前准备，如备皮、肠道准备、术前用药、禁食禁饮等。术后需要告知患者要定期复查，警惕肿瘤复发的可能性。值得重视的是，切除卵巢畸胎瘤往往要切除单侧甚至双侧的卵巢，而患者往往又是年轻女性，可能仍然有生育的要求，所以在术前和术后要安抚患者的情绪，多与其交流，帮助其获得较良好的心理状态。

2.5 康复期治疗与护理。通过及时准确地诊断，接受有效的免疫抑制治疗、对症处理以及高质量的护理，80%抗NMDA受体脑炎患者的预后良好，可以痊愈或者仅有轻微的后遗症。患者住院时间较长，治疗过程中，需要重视营养支持，肠内营养为主，必要时予肠外营养。康复期可以接受物理治疗、肢体功能锻炼、语言和认知训练和高压氧治疗等手段促进恢复。出院后可予以长期的随访指导，如有需要，可建议其接受一定的心理治疗，从而帮助其更好地从疾病中走出来，恢复其正常的社会功能。

3 结语

抗NMDA受体脑炎并不罕见，提高医护人员对该病的认识，有助于及时诊治，对改善预后、减少后遗症和降低病死率具有重要意义。患者住院期间的护理工作对患者的恢复至关重要，通过严密监测患者的生命体征，观察患者的病情变化，特别是要预防深静脉血栓形成、吸入性肺炎、褥疮等并发症。后期的康复治疗和心理疏导，也有助于患者更好地恢复社会功能。

参考文献：

[1] Vitaliani R， Mason W， Ances B，et al. Paraneoplastic encephalitis， psychiatric symptoms， and hypoventilation in ovarian teratoma[J]. Ann Neurol，2005，58（4）：594–604.