瑞金乳腺中心一站式服务

文/本刊记者 刘敏

乳腺中心为满足患者需求，组建多学科诊疗团队，开展全程管理。

乳腺疾病是当前危害女性健康的主要健康风险之一。上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称“瑞金医院”）2009年成立乳腺疾病诊治中心（以下简称“乳腺中心”）。

中心成立的初衷是希望从患者“进门”开始，就有医护人员围着患者转，获得以患者为中心的服务。中心希望新的服务模式能够让患者在术前、术中、术后、康复、随访等不同阶段，都能得到个性化精准化的诊疗方案，以及全方位的人文关爱。

乳腺外科在普外科中单独成立乳腺中心后，瑞金医院为乳腺中心组建乳腺癌多学科诊疗（MDT）团队。

多学科团队整合

乳腺中心以普外科亚专业乳腺外科为基础设置，在相关科室支持下成立乳腺肿瘤多学科诊疗（MDT）团队。结合一系列配套措施，中心目前能够向患者提供多学科“一站式”综合治疗模式。乳腺中心副主任陈小松告诉《中国医院院长》，团队能为不同分期的患者提供个性化、精准化的治疗方案。

医院将门诊大楼22层及21层部分区域划归乳腺中心，医疗服务面积将近2000平方米。乳腺中心护士长方琼告诉《中国医院院长》，楼层包含门诊区、病房区、日间化疗区、资源中心等区域。门诊区内有乳腺常用检查，比如乳腺钼靶X线摄影检查、B型超声波检查都可以在22层完成。这样的空间布局，大大方便了患者的诊疗。

22层病房区设有乳腺外科病床48张、乳腺肿瘤内科病床10张。为满足患者需求，中心在21层也设立了20张乳腺外科病床。日间化疗区还设置了11张化疗床位。22层门诊区也是乳腺外科及乳腺肿瘤内科门诊兼备，同时又分专家门诊和便民门诊。这样的设置，能方便外科术后转移的患者到内科就诊。

中心多学科诊疗核心科室包括乳腺外科、放射治疗科、肿瘤内科、病理科、超声诊断科、乳腺放射诊断科、核医学科、整形外科、营养科、检验科和心理科等。方琼指出，中心将十大学科、十种门诊进行整合，“一站式”综合治疗模式，改变了传统诊疗流程中不同学科“各扫门前雪”的局限性，创新性地将和乳腺癌治疗相关的各科医生整合到一个平台上。

这样的服务模式下，患者在中心进了“一扇门”，就能解决全部的治疗需求。中心医生以13位乳腺外科医生为主，另有内科医师2位，超声科医师3位，影像诊断医师3位，放疗医师5位，病理医师3位。而且，放疗科每周都会安排1名医师到乳腺中心参加MDT。

病理诊断也特别重要，病理科每周安排2位专攻乳腺病的病理专家到中心，也是MDT团体的核心成员。陈小松透露，过去曾有患者在外地明确诊断为乳腺癌，到瑞金医院乳腺中心多学科会诊后，发现并不是乳腺癌。

陈小松介绍，多学科诊治的核心内容，第一个核心是针对具体某个患者，研究制定有效方案。比如放疗、化疗、内分泌治疗等，每例患者需要哪些有效的治疗。第二个核心内容是，上述有效方案实施的合理顺序。

瑞金医院针对每例乳腺疾病术后的患者，都进行多学科诊疗讨论。

瑞金医院针对每例乳腺疾病术后的患者，都进行多学科诊疗讨论。这样就会消除医师之间对疾病的不同认知，同时能提高治疗方案的规范化、标准化。而且，团队会采用MDT会诊讨论出来的方案，为患者治疗。目前，瑞金医院乳腺中心的手术患者，五年总生存率达92.9%，临床疗效已达国际一流水平。陈小松补充，其他一些医院虽然也在开展多学科治疗，但由于涉及时间成本、医师之间理念偏差等原因，很少有医院能做到像瑞金医院这样，针对每例乳腺癌术后患者都进行多学科诊治。

陈小松表示，乳腺中心对实施化疗方案与否有严格标准。乳腺中心MDT针对高危患者会制定精准化疗方案。中危或低危患者则不用化疗，这样能避免不必要的化疗，把更多的化疗资源留给最需要的患者。

化疗周转率提升

目前，部分医院因为床位紧张，很多肿瘤患者在手术后不能及时化疗，这种状况会让医生和患者都很苦恼。

瑞金医院乳腺中心将近60张内外科床位，约70%的住院患者在术后需要化疗。化疗患者如果按住院流程办理化疗手续，每天每张床位只能收治1位化疗患者。这样的化疗方式远远不能满足乳腺中心患者的需求。

尽管如此，中心一直在努力改进服务效率。乳腺中心主任沈坤炜在国外学习交流时，发现国外医院普遍引入日间诊疗来解决床位紧张问题，提出了通过日间化疗来缓解化疗床位紧张的有效方式。

乳腺中心开放日间化疗区11张床位，开展日间化疗模式，提供门诊化疗服务。门诊化疗患者无须交纳分级护理费和床位费。此类模式每个化疗床位一天可收治3至4位患者，既能减少不必要的住院，又能保证每例手术患者及时化疗，解决了化疗床位不足的问题。

当然，中心的日间门诊化疗能够顺利开展，也得益于上海的医保政策。由于上海医保政策的支持，门诊化疗与住院费用报销比例相同，且能互相累计核算。方琼进一步解释，在上海，患者如果查出恶性肿瘤等重大疾病，可以到医保局办理大病医疗保险。与该重大疾病相关的门诊诊疗自付费用比率等同于住院治疗标准。该医保支付方式既能解决患者的费用顾虑，优化化疗流程也为医保节约了开支。

化疗的规范性管理，对日间化疗的开展起到了重要作用。所有乳腺疾病患者的化疗方案均经由MDT集体讨论，规范化、个体化的治疗方案为患者节约了经济及时间成本。一般患者每天化疗时长仅2～4小时。化疗时长得到有效控制，也为开展日间化疗奠定了基础。

乳腺中心的患者术后及化疗期间，不必担心回家后出现与治疗相关的问题而手足无措。患者化疗结束回家后，有任何情况都可以通过专线电话联络该中心的专科护士进行咨询。

方琼记得曾经有一位患者因为化疗产生骨髓抑制问题，由于有专科护士24小时专线，得到及时的发现和诊疗，为患者化疗期间的安全提供了必要的保障。

全程化管理服务

“瑞金医院已经研发上线‘智能化乳腺癌患者全程管理系统’。实现‘365天，24小时，1部手机，医患零距离’病患人文化全程关爱。乳腺中心还牵头建立了上海交通大学乳腺癌病例数据库，入库的8000余例患者，随访完成率达99.9%。”2018年7月，院长瞿介明在国家卫生健康委专题发布会上这样介绍。

2017年底，全程管理系统正式运行。患者可以随时随地通过手机查阅自己的治疗信息，而且系统也会自动提醒诊疗信息，比如查询手术、化疗日期，提前把化疗注意事项推送给患者。

该系统上线前，上述事项均由护士手动完成，护士将患者的治疗情况写在日历上，交给患者，让其带回家。在系统运行之前，患者诊疗情况由护士记录在纸质本上，查阅资料并不方便；智能系统运行后，护士会通过系统自动将MDT方案发送到患者手机上。目前，乳腺中心为照顾不方便使用智能手机的老年患者，在智能化系统运行的同时，依然保留手动工作方式。

护士在全程管理中起到重要作用。乳腺中心现有护士32人，内部竞聘产生的专科护士5人。方琼表示，目前国外大多根据患者人数配备相应的高级专科护士，乳腺中心和国内大多医院一样，还是按照1:04的比例配置护士人数。不过，常规的护士配比，很难完成更高要求的全程化管理。乳腺中心为更顺利地开展全程管理，招聘医疗文员。医疗文员替代门诊护士日常叫号、基础文书工作。这样，专科护士能有更多时间，来给患者提供更加专业和深入的医疗照护。

同时，中心每个月抽调2名专科护士，承担乳腺癌患者的全程管理工作。她们收集新诊断的乳腺癌患者病案及相关信息，并给患者发专科护士名片与其建立联系；对已经收案的患者进行诊疗服务协调、诊疗期间生理心理问题的处理、提供诊疗及康复相关信息等全程管理，直至患者康复。每组专科护士收案期为两个月，两个月后由新一组专科护士继续收案工作。

方琼表示，专科护士会给每位患者留自己的工作电话，患者有任何与治疗和康复相关的问题都可以随时联系她们，这让所有的患者都没有了出院后的担心和顾虑。

提高乳腺癌生存率，需要早期发现，也需要规范化治疗。乳腺中心的全程管理模式有利于规范化治疗方案的落实。方琼指出，专科护士的全程管理有效地确保了患者能遵医嘱落实各项治疗，及时发现治疗过程中的不良反应并转介给医生进行处理。

比如，乳腺癌患者内分泌治疗周期较长，常规治疗为期5年，有些患者甚至须持续治疗10年之久。很多患者中途觉得症状不明显就放弃用药。中途停药癌症复发的风险较高。

乳腺中心系统管理要求，护士对内分泌治疗患者每三个月进行一次随访，询问用药情况。如果患者对药物有不良反应，护士会及时转达给患者的主治医师，进行方案调整。患者无理由停药时，护士会为其讲述用药的重要性。护士定期回访，能促使停止服药的患者恢复用药，间接提高患者生存率。

乳腺中心还为患者开展了同伴支持志愿服务。医院与院外机构合作，邀请已康复的乳腺癌患者与新确诊的乳腺癌患者进行沟通及情绪安慰。乳腺中心也会为院外机构志愿者进行免费培训。另外，乳腺中心医护人员也会利用业余时间，参与社区及上海市内部分企事业单位的乳腺疾病宣教工作，呼吁公众早发现早治疗。