现代医院管理制度的理想与现实

文/本刊记者 刘文生

可以把现代医院管理制度理解为一个打包了各项外部治理的平台，期冀平台上可以发生化学反应。

第十届医院职业化管理研讨会，邀请各级政府领导和全国各区域现代医院管理制度建设试点医院，就建立健全现代医院管理制度的探索与实践进行研讨。

在近日举行的第十届医院职业化管理研讨会上，国家卫生健康委体改司司长梁万年表示，公立医院改革推开以后，面临新的问题和挑战。

如健康中国战略的提出、分级诊疗推进中的医联体建设、家庭医生签约、信息技术发展、老百姓对医疗健康需求的多样化等，都对公立医院提出了新的要求。

“所以，从这个层面讲，公立医院有必要打造成一个想象中和社会经济发展及老百姓健康需求相适应的现代医院。”梁万年说，过去是公立医院改革、基层医疗系统改革，现在中央明确要求推进现代医院管理制度建设，这是改革走到今天的必然选择。

毫无疑问，现代医院管理制度建设是当前医改的核心。

此次，由《中国医院院长》杂志主办、南京医院协会和南京大学医学院附属鼓楼医院（以下简称“鼓楼医院”）联合主办的第十届医院职业化管理研讨会，邀请各级政府领导和全国各区域现代医院管理制度建设试点医院，就建立健全现代医院管理制度的探索与实践进行研讨，正是为了呼应时下的改革主题。

政策导向是什么，希望解决哪些问题？公立医院实践围绕哪些点和面展开？会议无疑提供了可能的答案。

外部治理体系是关键

从2017年7月国办发布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》到2018年初中办发布的《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，再到2018年12月国家卫生健康委等六部门印发的《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，现代医院管理制度建设政策脉络清晰，层层演进。

最新的政策中，国家遴选确定了148家医院作为建立健全现代医院管理制度的试点医院。制定医院章程、完善医院议事决策制度、发挥专家治院作用、落实医疗质量安全核心制度等14项任务被列为重点任务。

本次会议中，医院管理者的讨论多围绕医院内部管理改革进行，但梁万年提醒，仅仅靠改变公立医院内部运行机制来实现现代医院管理制度是远远不够的。他认为，现代医院管理制度建设应围绕三个维度进行。

一是领导体制改革。要加强党对公立医院的领导。核心有两点：一是改变公立医院推行的院所长负责制，变为党委领导下的院长负责制；二是强化公立医院党的建设，发挥党组织和党员的作用。

二是外部治理体系建设。现代医院管理制度不仅仅是医院内部管理的改革，关键之关键是外部政府的治理体系和治理机制建设。包括财政投入方式、价格、医保、药品招标采购、人事、薪酬、编制等。

◎加强党对公立医院的领导，核心有两点：一是改变公立医院推行的院所长负责制，变为党委领导下的院长负责制；二是强化公立医院党的建设，发挥党组织和党员的作用。

◎一系列政策的出台实际上是为了向相关部门和社会说明，究竟什么是现代医院管理制度。

◎过去政府对公立医院更多是微观、直接的管理，今后要变成宏观管理。政府要落实领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。

◎目前来看，绩效工资总量突破在很多地方有了实践。但收支结余主要用于人员奖励，如何形成经验，还有待进一步创新和改革。

◎148家医院如果能在外部治理上实现突破，加上内部管理的完善，就是好的典型。

国家卫生健康委体改司司长 梁万年

三是医院内部管理制度建设。医院要理顺管理体制，健全议事决策机制，发挥专家治院的作用。

梁万年着重强调了外部治理体系建设的决定性作用，这要从公立医院事业单位的属性和身份说起。他表示，新中国成立以来，国家围绕事业单位建立了一套完备的治理体系和机制，包括人事、编制、薪酬等。过去，政府对公立医院实行全额预算，公立医院运行没有问题。20世纪80年代后，政府对医院的投入逐渐减少。2009年，医院收入中政府投入占比仅2%～3%。2018年，全国县级及以上公立医院，政府投入占医院收入的比重为9%～10%，其中县级医院为12%，城市公立医院为8%。医院很大部分维持运营的费用要靠自身经营获得，这和传统意义上事业单位的性质很不一样。所以，改革要围绕医疗卫生行业尤其是公立医院的特殊性，从财政、人事、编制等相应制度展开。

梁万年认为，现代医院管理制度的核心是政府外部治理。可以把现代医院管理制度理解为一个打包了各项外部治理的平台，期冀平台上可以发生化学反应，进而真正为公立医院发展营造合理的制度体系和保障体系。

“一系列政策的出台实际上是为了向相关部门和社会说明，究竟什么是现代医院管理制度。”梁万年指出，制度建设是要厘清政府及相关部门和医院之间的权责边界。过去政府对公立医院更多是微观、直接的管理，今后要变成宏观管理。政府要落实领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。

政策进一步明确了政府对公立医院的六项保障责任，从实现情况看，全国真正落实的地方并不多。很多医院盖房子、买设备还是靠自己筹资，离退休人员经费也由医院承担，这不符合要求。

梁万年说，公立医院是细胞，细胞外环境是政府的责任，以下几个关键点必须要解决好。

一是价格。很多地方并没有把2012版9360个项目的比价关系理清楚。极个别省份甚至没有较好地调整医疗服务价格。

二是医保。如何让有限的医保基金发挥最大的效益，支付方式必须发生变化，要逐渐从后付制变成为预付制，要激发医院主动控费的内在动力。

三是编制。编制部门对医院核定的编制，十几年、几十年没有变，全国公立医院将近一半的人员是编外人员。编外人员有很多形式，同岗不同薪，造成一系列问题。要创新编制管理，安徽推行的编制周转池是很好的经验。

四是薪酬。习近平总书记提出的两个允许（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）是极大的利好。但两个允许落地要突破两个政策：一是事业单位岗位绩效工资总额控制；二是财政部门下发的医院会计制度和财务管理制度。目前来看，绩效工资总量突破在很多地方有了实践。但收支结余主要用于人员奖励，如何形成经验，还有待进一步创新和改革。

“医院管理者要把更多精力放在院墙外制度、机制的建设上，要形成一致的声音，呼吁政府必须落实中央的政策和要求。”梁万年建议。

此外，梁万年还提到了对公立医院的考核。2019年初，国办发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，其中的关键指标都要通过信息化手段提取，而后进行考评，排名。

“当前医院考核中，很重要的一个指标就是医院收入结构。”梁万年说，各项改革中，医院运行是否高效，就看收入结构。2018年底，县级及以上公立医院医务性收入占总收入的比重为36.1%，改革前这一数字为28.1%，十年涨了8%，有进步但远远不够。公立医院医务人员人均收入较改革前平均增长1.2～1.3倍，还远远不够。2018年底，医院人员费用占医院业务支出的比重为35.9%，改革前为26%，有了大幅提高。

梁万年透露，近期，国家卫生健康委准备把148家试点医院和所在地的发改、人社、财政、医保联合起来，举行片区会议，一方面挖掘地方实践亮点，另一方面督促外部治理政策落地。“148家医院如果能在外部治理上实现突破，加上内部管理的完善，就是好的典型。”

政策导向是什么，希望解决哪些问题？公立医院实践围绕哪些点和面展开？会议无疑提供了可能的答案。

党建引领制度建设

在管理者看来，现代医院管理制度提出的14项重点任务，是公立医院一直在实践的内容。今天，只须加以系统化和规范化。而作为管办分开的典范，上海申康医院发展中心（以下简称“上海申康”）正在推动这一工作。

上海申康副主任陈睦介绍，上海申康在全面推进医院专业化、精细化、规范化、信息化管理方面做了大量工作。如上海申康下放7项事权，落实所有权与经营权分离；以战略规划管理替代目标责任书，提升医院核心竞争力；上海申康实行总会计师委派制，推行院长绩效考核；开展培训，加强医院各层次管理人才队伍建设；建立医联-医院运营监管平台，改善决策分析水平。

陈睦表示，质量与价格决定医院未来的服务能力。上海申康将医院医疗质量、医疗安全与医疗成本联系，大力推进日间医疗，缩短患者入院前等候时间和住院天数，减轻其负担。同时，推进临床路径试点工作，逐步形成医疗质量和服务效率持续改进的机制。

加强公立医院党的建设方面，上海申康明确了医院领导班子配备、党务机构设置、基层党支部建设要求，完善新形势下书记业绩考核评价体系。同时，促进党政沟通协同，将党委领导下的院长负责制贯彻落实到公立医院治理的全过程和各方面。

上海申康加强医院党政班子建设，规范干部选任、实施任期制和轮岗制、能上能下、发挥后备干部“蓄水池”作用；建立了权力运行廉洁风险防控平台，运用“制度+科技”，重点监控国有资产处置、大额资金使用、工程建设、职务权力行使；建立信访工作责任制、治安反恐工作责任制、突发事件应急处置机制、网站舆情应对和紧急信息报送机制、信息安全和保密工作制等，推进平安医院建设；党建宣传方面，拓展简报、网站、中心组学习、重大主题学习教育活动等宣传载体。

北京大学国际医院是北京大学和方正集团共同举办的大型非营利性三级综合医院，由北京大学、北京大学医学部及方正集团共同组成理事会，实行理事会领导下的院长负责制。理事会决策事项包括医院院级领导干部任命、医院战略规划论证与发展、大额资金使用与重要事项实施等。院领导成员来自北大医学部附属医院资深医疗专家和方正集团职业经理人，根据医院议事规定，对医院发展规划、“三重一大”等重大事项进行决策。

南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙

该院院长陈仲强介绍，在加强医院党的建设背景下，医院设立“核心小组”，体现“一岗双责”管理职责，通过完善决策机制、健全操作流程、实现党政领导共同管理的决策机制，促进医院人才队伍建设和医院发展，进一步优化了医院治理体系。

作为北京医改首批试点单位之一，首都医科大学附属北京友谊医院从2012年开始实行理事会领导下的院长负责制，积累了诸多经验。新形势下，借助治理机制改革，医院大力探索了管理现代化。该院党委书记、理事长辛有清从医院党的建设、完善制度管理、疏解非首都功能等方面做了分享。

中山大学附属第一医院党委书记骆腾介绍了医院围绕党建+现代医院管理制度、健全民主决策机制、党支部建设、培育“双带头人”等重要举措所推进的党建工作。她还从医疗质量体系建设、医院服务下沉、构建管理制度体系、人才队伍建设方面介绍了医院有特色的管理体系。

上海市第十人民医院在现代医院管理制度建设中将医生作为转型发展主体，围绕科室和医生开展了一系列创新改革。医院通过执行病种效益制度、建立手术室二级库管理平台、开展手术成本结构明细动因分析等，强化内部管理，聚焦临床能力及关键疗效指标。

该院院长秦环龙介绍，医院建立了以绩效评价为导向的成本控制激励机制，科学控制医疗费用不合理增长，促进学科加快医疗服务能力提高，激励医生从外源性增长到费用控制增长转变的主观能动性，提高医院核心竞争力。

现代医院管理鼓楼实践

“公立医院综合改革进入了新阶段。”在鼓楼医院院长韩光曙看来，当前，公立医院已由打好基础转向质量提升，由单项突破转向综合推进，由形成框架转向制度建设。

作为148家试点医院之一，鼓楼医院于2019年初，根据国家、省、市相关文件要求，结合医院实际，制定了鼓楼医院建立健全现代医院管理制度试点工作方案。鼓楼医院从加强医院党的建设、深化重点领域和关键环节改革、完善医院内部管理制度方面，推开了一系列改革。

加强党的建设方面，医院明确党委和行政分工，探索建立基层党建工作“鼓楼模式”。

深化重点领域和关键环节改革方面，鼓楼医院则在创新试行临床科主任年薪制、推进分级诊疗体系建立、构建医保和药品管理“鼓楼模式”、推进全流程SPD耗材管理等方面发力。

创新试行临床科主任年薪制方面，鼓楼医院将公益目标完成情况、工作量完成情况、科室影响力、医疗护理质量、科研教学、服务水平、人才建设、行政管理、财务运营、医保控费、党建工作、患者满意度等纳入考核评价体系，并特别关注次均医药费用、药占比、耗占比等，考核结果与科主任年薪、任免、奖惩等挂钩。

韩光曙还介绍了医院药品管理模式。鼓楼医院构建了从药品引进到临床使用各环节的系统化、科学化、信息化管理示范体系，建立了药品引进遴选评价规范、院内药品质量管理规范、智能化药品调剂管理规范、药品临床合理使用评价与干预规范等多项制度。在各项制度保障下，医院建立了医、护、药一体的药物治疗体系。

完善医院内部管理制度方面，鼓楼医院制定和修订了医院章程、健全医院决策机制、创新人力资源管理、健全人才培养培训管理制度和科研管理制度、落实全面质量安全及经营内控管理。制度建设保障了“鼓楼急难危重救治中心”的形成。2018年，医院三四级手术占比达到80.68%，其中四级手术占比达53.99%。