吞咽康复对头颈癌患者吞咽功能及生活质量效果的Meta分析

孙予祥，贾雪丽，廖书帆，杨彦

1.成都中医药大学，四川成都市610075；2.成都中医药大学第三附属医院，四川成都市610015

吞咽障碍是头颈癌患者常见的临床并发症之一[1-2]，表现为食物由口腔经咽部进入食管到达胃部这一过程出现障碍，临床发生率50%～75%[3]。吞咽障碍导致头颈癌患者吞咽后呛咳，引起肺部感染或吸入性肺炎[4-5]，长期吞咽困难的头颈癌患者会出现营养不良、生活质量下降[6-8]等问题。适当的饮食指导和吞咽康复训练可改善患者吞咽功能和生活质量[1,9-11]。本研究评价吞咽康复对头颈癌患者吞咽障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索中国知网、万方医学网、维普中文期刊网、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library、Ovid、EBSCO、Web of Science等数据库，检索时间为建库至2018年12月，语种为中、英文。

根据相关主题词和自由词进行预检，确定最终检索式。中文检索词：头颈癌、头颈肿瘤、头颈部癌、头颈部肿瘤、康复、机能恢复、吞咽障碍、吞咽困难等。英文检索词：head and neck cancer、head and neck neoplasm、rehabilitation、dysphagia、swallowing disorders、deglutition disorders等。

1.2 纳入、排除标准及主要结局指标

纳入标准：①随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)；②研究对象为经病理分析和临床诊断确诊为头颈癌；经临床检查和评估确诊存在吞咽功能障碍；年龄18～75岁；意识清晰，认知功能良好，可配合治疗师完成治疗；③试验组以吞咽康复为主要干预方式，联合其他疗法时与对照组相同；对照组为空白对照、常规护理或其他治疗。

排除标准：①研究对象伴严重感染、呼吸循环功能不全、肝肾功能不全、血液及内分泌系统疾病，影响进食功能的消化道器质性疾病，存在意识或认知功能障碍；②综述、系统评价、病例分析；③重复发表；④无法获取原文。

主要结局指标：①吞咽功能，洼田饮水试验(Kubota Water Swallowing Test,WST)、吞咽X线荧光透视检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)、标准吞咽功能评估量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)、口咽吞咽效率(Oropharyngeal Swallowing Efficiency,OPSE)；②功能性经口摄食量表(Functional OralⅠntake Scale,FOⅠS)；③生活质量，安德森吞咽困难量表(M.D.Anderson DysphagiaⅠnventory,MDADⅠ)、癌症患者生活质量测定量表(European Organization for Research on Treatment of Cancer Quality of Life Questionaire,EORTCQLQ-C30)。

1.3 文献筛选及质量评价

文献由2名研究人员各自检索、筛选并复核，如文献复核过程中出现意见分歧，可讨论或由专家裁决决定。文章提取数据内容：①文题、作者姓名等；②研究对象的年龄、性别，样本量等；③干预方法；④随访时间；⑤结局指标。

采用Cochrane协作网偏倚风险评估量表和物理治疗证据数据库量表(Physiotherapy Evidence Database Scale,PEDro scale)进行质量评价。①Cochrane协作网偏倚风险评估量表：满足所有标准为A级，表示低度偏倚；部分满足为B级，表示中度偏倚；全不满足为C级，表示重度偏倚，此类文献应被排除[12]；采用RevMan 5.3软件制作文献质量偏倚风险图。②PEDro scale是基于Delphi清单制作的RCTs评价量表[13-14]，从内在效度(条目1-9)和统计信息的可解释性(条目10-11)评价试验的质量：1.符合标准(不纳入总分计算)；2.随机分配；3.分配隐匿；4.基线情况相似；5.被试者盲法；6.治疗人员盲法；7.评估人员盲法；8.超过85%的被试者完成全部试验；9.治疗意向分析；10.组间统计比较；11.点估计和可变性。9～10分为极高质量，6～8分为高质量，4～5分为中度质量，≤3分为低质量。

1.4 统计学分析

采用Cochrane协作网RevMan 5.3软件分析纳入文献数据。结局变量为二分类资料时，计算相对危险度(risk ratio,RR)，为连续变量时计算均数差(mean difference,MD)或标准化均数差(standard mean difference,SMD)，报告统计结果的95%可信区间(95%confidence interval,95%CⅠ)。异质性采用 χ2检验[14]，采用 I2统计量反映异质性部分效应量在效应量总变异中所占比率[15]：I2＜25%为无异质性，I2=25%～＜50%为轻度异质性，I2=50%～＜75%为中度异质性，I2≥75%为高度异质性。当I2＜50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；当I2=50%～＜75%时，采用随机效应模型进行Meta分析。当I2≥75%时[14]，仅对文献研究结果进行描述。如纳入研究数量足够(n≥10)，采用倒漏斗图进行偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到505篇文献。所有文献导入“医学文献王V5”，排除224篇重复文献；经阅读标题、摘要初筛和阅读原文复筛，排除257篇不符合要求的文献，最终纳入24篇文献[10-11,17-38]。见图1。

2.2 文献方法学质量评价

Cochrane协作网偏倚风险评估量表评价(图2、图3)，所有纳入文献质量均为B级。其中14篇[10-11,19,21-22,24,26,29-34,37]报道随机序列来源，1篇[30]实施分配隐藏，1篇[10]未隐藏分配方式。由于吞咽康复难以保证盲法，只有3篇文献[11,30,37]实施双盲，并说明试验与对照措施的相似之处。8篇文献[10-11,30-31,33-37]治疗及随访时脱失率高。2篇文献[32,35]没有完全报告预计结局指标。1篇文献[24]对照组和1篇文献[17]试验组进行了心理干预，结果可能受心理干预影响。1篇文献[28]试验组未明确说明总治疗时间。3篇文献[10,30,36]患者因受疲劳、疼痛和临床并发症影响，依从性较差，影响干预效果。

PEDro scale评价结果显示，纳入文献平均分5.17，4篇为高质量，其余为中等质量。见表1。

各文献一般情况见表2。

图1 文献筛选流程

图2 纳入研究风险偏倚图A

图3 纳入研究风险偏倚图B

表1 纳入研究的PEDro scale评分

表2 纳入文献基本特征

续表

2.3 吞咽功能

2.3.1 VFSS

纳入4篇文献[24,26,28,38]，共240例患者。I2=21%，采用固定效应模型分析，结果显示吞咽康复可有效改善头颈癌患者吞咽困难症状(RR=1.67,95%CⅠ1.37～2.04)。见图3。

2.3.2 SSA

纳入2篇文献[23,26]，共152例患者。I2=38%，采用固定效应模型分析，结果显示吞咽康复可有效改善头颈癌患者吞咽困难症状(MD=-6.43,95%CⅠ-8.41～-4.45)。见图4。

2.3.3 WST

纳入9篇文献[17-18,20,24-28,31]，共518例患者。I2=0，采用固定效应模型分析，结果显示吞咽康复可有效改善头颈癌患者吞咽困难症状(RR=1.82,95%CⅠ1.56～2.11)。见图5。

2.3.4 OPSE

纳入2篇文献[11,33]，共143例患者。I2=0，采用固定效应模型分析，结果显示，现有数据不足以证明吞咽强化训练或吞咽康复联合电刺激治疗较常规吞咽康复能更有效地改善头颈癌患者的吞咽功能(MD=-0.41,95%CⅠ-7.41～6.59)。见图6。

图3 根据VFSS判断吞咽康复改善吞咽功能的森林图

图4 根据SSA判断吞咽康复改善吞咽功能的森林图

图5 根据WST判断吞咽康复改善吞咽功能的森林图

图6 根据OPSE判断吞咽康复改善吞咽功能的森林图

2.4 FOⅠS

纳入3篇文献[21,30,36]，共114例患者。I2=0，采用固定效应模型分析，结果显示，吞咽康复可有效改善头颈癌患者的功能性经口摄食状况(MD=1.58,95%CⅠ0.67～2.49)。见图7。

2.5 生活质量

2.5.1 MDADⅠ功能维度

纳入3篇文献[32,34,37]，共222例患者。I2=0，采用固定效应模型分析。结果显示，3篇文献[32,34,37]报道康复3个月内的评定结果，两组无显著性差异(MD=0.07,95%CⅠ-1.30～1.44)。2 篇文献[32,34]报道康复 3～6个月的评定结果，试验组评分低于对照组(MD=-1.74,95%CⅠ-3.40～-0.07)。2篇文献[32,34]报道康复6～9个月的评定结果，两组无显著性差异(MD=-1.36,95%CⅠ-3.15～0.42)。合并效应，两组无显著性差异(MD=-0.84,95%CⅠ-1.76～0.07)。见图8。现有研究不支持吞咽康复较常规治疗更能改善头颈癌患者生活质量。

2.5.2 EORTCQLQ-C30

纳入3篇文献[10,22,35]，共155例患者。I2=67%，采用随机效应模型分析。2篇文献[22,35]报道康复3个月内的评定结果(I2=90%)，1篇文献[35]显示，治疗2个月后，吞咽运动训练组评分低于对照组(P=0.03)；另1篇文献[22]显示，治疗1个月后，吞咽康复组的生活质量评分高于治疗前和对照组(P＜0.05)。1篇文献[10]报道康复3～6个月的评定结果，试验组评分高于对照组(MD=10,95%CⅠ1.83～18.17)。3 篇文献[10,22,35]报道康复6～9个月的评定结果，两组无显著性差异(MD=2.20,95%CⅠ-5.57～9.98)。2篇文献[10,35]报道康复 9～12个月的评定结果，两组无显著性差异(MD=-1.76,95%CⅠ(-10.73～7.21)。合并效应，两组无显著性差异(MD=1.34,95%CⅠ-4.59～7.26)。见图9。现有研究不支持吞咽康复较常规治疗更能改善头颈癌患者生活质量。

图7 根据FOIS判断吞咽康复改善摄食情况的森林图

图8 根据MDADI判断吞咽康复改善生活质量的森林图

3 讨论

头颈癌的治疗以放、化疗和手术为主。吞咽障碍是头颈癌患者放、化疗期间常见的并发症之一，2018年美国国立综合癌症网络发布的头颈部肿瘤临床实践指南，把吞咽康复训练作为头颈癌患者多学科综合治疗的重要组成部分。

现有研究显示，多数评定结果均显示，吞咽康复可改善患者吞咽症状；但用OPSE评定，吞咽康复并未取得更好效果。研究发现[11,33]，患者放化疗后的疼痛或训练时的疲劳感，导致患者治疗依从性差，影响干预效果。另外，从肿瘤分期角度回顾文献发现，以VFSS、WST和SSA为观测指标的文献[24-26,38]均排除发生转移的肿瘤患者，而以OPSE为观测指标的文献[11,33]，研究对象以发生肿瘤转移的患者居多。两者的不同结论可能与纳入患者肿瘤分期不同有关。由于以OPSE为指标的文献数量及试验样本量较少，也不排除小样本量干扰试验结果。

研究表明，吞咽障碍患者在不了解自身经口摄食功能的情况下摄入饮食可能会导致肺炎，甚至出现脱水、营养不良和窒息等危及生命现象。FOⅠS是评价脑卒中患者经口摄食功能的量表，国内已有研究证实该量表具有良好信度和效度[39]。本研究显示，头颈癌患者放化疗期间接受吞咽康复，可改善患者经口摄食功能。

头颈癌患者生活质量评定量表可分成特异性(MDADⅠ)和非特异性(EORTC QLQ-C30)两类[3]。本研究显示，吞咽康复改善患者吞咽生活质量与常规治疗相比无显著性差异，这可能是患者训练时的疲劳和放化疗时的疼痛造成患者对试验干预的低依从性，影响了干预效果。另外，治疗期间及后期随访时的高脱失率也对干预结果造成一定影响。对于一般生活质量，仅1篇文献[10]在治疗3个月后随访时，发现吞咽康复相较对照组更能有效地改善患者总体健康状况。观察3个月以上时，吞咽康复相较常规治疗并无差别，可能与试验后期患者脱失率过高有关。

本次研究存在局限性：①只纳入中、英文文献，不排除研究结果受语言偏倚影响；②受条件限制，未检索灰色文献，存在漏检可能；③大部分文献未能说明试验是否分配隐藏，是否对干预方式及结果评估过程施盲，可能导致研究结果受选择及盲法偏倚影响；④从研究对象上看，国内研究以鼻咽癌居多，国外研究除鼻咽癌外，还有口咽癌、喉癌等，故结果可能受肿瘤类型的影响；⑤研究过程中患者脱失率过高，对试验干预结果造成负面影响；⑥患者在治疗过程中频繁的疲劳感或放化疗时产生的疼痛感降低了患者对试验干预的依从性，影响试验干预效果；⑦由于各指标纳入文献数量不足(n＜10)，未进行发表偏倚研究。

进一步研究应扩大样本量，降低脱失率；调整试验干预方案，如降低吞咽康复强度、明确放化疗具体方案，减少患者在干预过程中的疲劳、疼痛和各种并发症，提高患者的依从性；增加其他类型头颈癌患者的吞咽障碍研究；注意试验分配方案的隐藏以及盲法的实施，提高实验设计方案的严谨性。

综上所述，吞咽康复可改善头颈癌患者的吞咽功能和经口摄食功能，但对生活质量的改善，仍需更多临床证据支持。

图9 根据EORTC QLQ-C30判断吞咽康复改善生活质量的森林图