磁共振成像在诊断产前胎盘植入中的应用及影像学表现分析

李晓凡，余红军

（昆明市第一人民医院磁共振室 云南 昆明 650011）

胎盘植入为一类较为严重的产科疾病。从发生原因来看，主要为存在既往创伤性内膜缺陷以及原发性蜕膜发育不良所引致。在这种情况下，会导致胎盘绒毛侵入至子宫肌层而引发胎盘植入疾病。最近几年，我国进行剖宫产以及人工流产的人数上升[1]。在这种情况之下，胎盘植入的发生概率也呈现出了增加趋势。如果处理不当，会导致产妇在分娩过程中由于胎盘剥离异常而引发产中或产后大出血，情况严重还会造成继发性感染，甚至于子宫破裂，严重威胁产妇生命安全以及胎儿的顺利降生。因此开展行之有效的产前胎盘植入诊断，有着相当重要的现实意义。

为了提高对本病的认识，提高产前诊断的准确率，为临床提供客观有效的依据。结合实际情况，本文选择2017年6月至2018年6月我院收治的疑似为胎盘植入孕妇61例为研究对象，并对其开展了核磁共振成像检查。得出心得，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月至2018年6月我院收治的疑似为胎盘植入患者61例；经B超检查未确诊或怀疑胎盘植入。年龄区间为21.38～42.35岁，平均年龄为31.68±1.25岁。孕周14～39周。孕次1～6次，均有剖宫产史1～3次，头位57例，横位3例，臀位1例，子宫异常（纵膈子宫）1例，胎儿发育异常1例。有10例在孕期出现不同程度阴道出血症状。

1.2 方法

使用GE 1.5T磁共振扫描仪检查，八通道相控阵体部线圈。均行MR平扫检查，孕妇呈仰卧位或者左侧卧位，脚先进。采集序列包括横断面T1WI、T2WI，冠状面及矢状面T2W（SSFSE或FIESTA序列）。扫描参数：FOV尽量选取最大值，FOV 36～40cm，子宫底上2cm至耻骨联合；层厚5～7mm，层间距1mm；T1WI TR 400ms，TE 20ms；T2WI（SSFSE）：TR 737～1600ms，TE 82.9～ 95ms。FIESTA：TR 3.6～4.5ms，TE 1.2～1.8ms。

2 结果

2.1 临床及病理结果

所有病例经手术病理或临床诊断为准：前置胎盘分类参照妇产科学（人民卫生出版社第九版）分类；胎盘植入临床诊断标准为术中胎盘剥离是否困难或胎盘分离后子宫收缩良好情况下出血的控制情况；病理上则根据胎盘绒毛膜是否侵入肌层及浆膜层程度分类。61例患者中，粘连性22例，植入性36例，穿透性3例。61例患者中合并前置胎盘44例：完全性前置胎盘12例；部分性前置胎盘11例；边缘性前置胎盘7例；胎盘低置15例。61例中头位57例，横位3例，臀位1例，子宫异常（纵膈子宫）1例，胎儿发育异常1例。

2.2 典型案例

图1：女，35岁，G4P2孕35周，胎盘粘连。胎盘信号不均匀，子宫右前壁变薄，子宫与胎盘界面可见小点状低信号影。图2：女，29岁，G3P3，孕38+1周，胎盘植入。子宫左侧壁肌层变薄，胎盘信号不均匀，胎盘厚薄不均匀，胎盘子宫界面可见低信号影。图3、4：女，28岁，G2P1孕35周，凶险性前置胎盘（完全性）并胎盘穿透。子宫局部膨出性改变，子宫壁肌层变薄，肌层低信号带不连续；胎盘信号不均匀，胎盘内可见形态不规则低信号影及高信号影，子宫与胎盘界面可见条状流空信号影，与膀胱脂肪间隙消失，与膀胱壁分界不清。

3 讨论

胎盘植入为一类胎盘种植异常情况。结合胎盘绒毛侵入子宫肌层程度，可以被分为穿透型、植入型以及粘连型三种。研究者经过相关的数据分析，发现胎盘植入的发生与子宫手术史、流产、引产以及前置胎盘、子宫异常发育以及高龄产妇等因素有关。并且值得说明的是，在大多数情况下胎盘植入的发生和前置胎盘以及进行多次剖宫产所引起[2]。在既往有剖宫产史的患者中，前置胎盘发生率随着剖宫产次数的增加而增加[3,4]。研究者发现既往有子宫手术史的再次妊娠伴发的并发症明显增加,当孕妇发生胎盘植入过程中，很容易出现休克、大出血等现象，对孕妇的生命造成威胁[5]。因此早期作出正确及时的诊断并采取有效的措施具有重要的临床意义。

结合当前医学发展现状，在对胎盘植入开展诊断过程中，还没有发现确切化诊断依据。针对胎盘植入诊断技术一般包含彩超、血清甲胎蛋白、磁共振成像等等。其中开展血清甲胎蛋白诊断特异性不强，很容易受到相关因素影响，所以说该项指标仅适合于初步筛查诊断。利用彩超对胎盘植入者开展检查，虽说其在产前诊断方面有着一定的特异性，也存在一定不足：孕妇肥胖或胎盘位于子宫后壁时胎盘观察不佳，胎盘子宫界面模糊，B超怀疑或不确定胎盘植入异常时，MRI就被认为是超声之外的另一种重要的影像学检查方法。磁共振因具有软组织分辨率高、无辐射、成像视野大、能全面、多方位、多参数评价妊娠期子宫及胎盘情况（位置、形态、信号）、胎盘与子宫关系、胎盘与脐带关系，血管异常等信息；能够对超声的弊端加以弥补，为医务人员提供更多的有效诊断证据。

正常胎盘一般位于子宫前壁或子宫后壁，呈盘状，中间较厚，MRI表现为中等信号的软组织影，子宫肌层与蜕膜交界面呈低信号带；随着孕周增加胎盘的MR信号逐渐不均匀。胎盘植入的MRI诊断主要征象有：子宫轮廓改变伴胎盘外凸、局部肌层变薄或中断、胎盘信号不均匀，T2WI胎盘内低信号影、胎盘内迂曲连续血管流空信号影、子宫胎盘界面低信号影变薄或中断、子宫与邻近组织脂肪间隙模糊、消失。子宫局部异常隆起这个征象特异性高但是缺乏敏感性。胎盘信号不均匀这个征象是一个非特定指标，主观性描述，需要足够的专业经验才能准确使用。轻度的信号不均匀认为是无意义的，显著的信号不均匀应被视为植入的征象。有研究者报道胎盘内低信号影这个征象是敏感度最高的征象（86.4%）。胎盘内可见不同程度的迂曲连续血管流空信号影，分析是在异常状况下胎盘内及胎盘后间隙内有丰富的湍流或脉冲式血流及血窦存在，此征象对胎盘种植异常的诊断较有特征性。大多数穿透性胎盘植入中膀胱受累是经常发生。邻近器官受累情况的产前诊断对于有效的手术计划至关重要。尽管膀胱变形被认为是穿透型胎盘植入的一种特异性诊断征象，其灵敏度取决于入侵程度，本组病例中三例穿透性均突破子宫浆膜层、累及子宫膀胱间隙，膀胱形态尚可。产前胎盘植入的MR诊断还未有明确统一的诊断标准，在本组病例中多同时具备几种影像征象，主要表现有子宫肌层局部变薄或中断，胎盘局部外凸，T2WI胎盘信号不均匀，胎盘内可见的迂曲连续血管流空信号影、子宫与膀胱脂肪间隙消失。笔者分析认为对胎盘植入诊断须将多种MR征象综合分析考虑。

本研究对于核磁共振成像与胎盘植入诊断价值开展研究，结果证实：这种方法能够诊断胎盘植入类型。并且值得说明的是，与其他检查方法相比，磁共振检查的优势有如下几点：第一、安全有效、无电离辐射；第二、软组织分辨率高、无辐射、成像视野大、能全面、多方位、多参数评价妊娠期子宫及胎盘情况（位置、形态、信号）、胎盘与子宫关系（是否有植入、植入程度，临近器官是否累及情况）、胎盘与脐带关系，血管异常等信息；能够尽早做出诊断。因此建议临床在应用超声检查未检出胎盘植入后，可以对患者开展核磁共振成像检查，这种方法准确性更强，为医务人员提供更多的有效诊断证据。