护理干预对居家腹膜透析患者生活质量meta分析

刁 贺 陈 瑞 纪妙音 李晓晶 李香玉

终末期肾病(End stage renal disease，ESRD)是全世界多发慢性病之一，其发病率和死亡率也是居高不下，全球ESRD患者以每年7%的比例增加。血液透析和腹膜透析是主要的透析疗法，随着患病率的增长，我国已成为全球腹膜透析人数最多的国家之一[1，2]。相对血液透析，腹膜透析具有对患者自主运动影响较小、可以保护残肾功能，也可以节约国家医疗成本的优点。我国原卫生部提出应积极推进腹膜透析,腹膜透析为长期居家治疗，患者生活质量取决于腹膜透析的效果和并发症，而这两者的主要影响因素又包含自我管理、行为的依从性[3]。这也就导致了患者一系列的居家生活质量需求。所以本研究从专业人员的视角对腹膜透析干预结果进行整合后，进一步求证护理干预对提高居家腹膜透析患者生活质量、降低腹膜透析的并发症提供可靠临床循证证据[4]。

1.文献检索策略

检索语种包括于中文和英文。中文检索在CNKI、维普、万方医学网、中国生物医学服务系统上，以“居家护理干预”“护理干预”“家庭访视”“腹膜透析”“持续性不卧床腹膜透析”“全自动腹膜透析”为关键检索词，检索年限从2013年1月至2018年12月。英文以“home care intervention”“nursing intervention”“home nursing”“peritoneal dialysis”“continuous ambulatory peritoneal dialysis”“automated peritoneal dialysis”为检索词，检索包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Sc-Hub外文数据库，检索年限2013年1月至2018年12月。由2名已系统培训循证护理学的研究员阅读文献标题和摘要，如果初步纳入标准合格的文章，进行进一步浏览全文,采用滚雪球的方法，查找文献附加符合纳入要求的参考文献[5]。

2.文献纳入标准和排除标准

2.1 纳入标准 ①研究对象为发表时间为2013年1月到2018年12月公开发表文献；②国内外公开发表的关于居家腹膜透析生活质量的RCT研究；③研究对象符合腹膜透析标准的研究对象；④研究工具为生活质量中文版量表SF-36量表或在腹膜透析生活质量专用问卷。

2.2 排除标准 综述、重复发表的文献、文献中有偏倚及无法获得全文、研究设计不合理非对照实验，无法提取正确数据的。

3.护理干预

实施健康教育，包括腹透相关知识、技术操作、液体平衡及饮食营养护理、并发症预防、心理、运动计划及自我管理行为等方面；干预策略根据每个患者制定个性化方案，例如集中授课，出院进行考核等形式。专职腹膜透析护士进行家庭访视，给予专业指导、健康教育。电话随访反馈患者对腹膜透析相关知识及操作技能的掌握情况和门诊随访等方法。

4.文献筛选和资料提取

由2名研究者独立完成读取文献标题及摘要，剔除不合格文献资料，而后2名研究者讨论分析纳入最终结果，第三者裁定有争议的文献是否纳入。研究者资料提取的内容包括作者、年份、题目、干预方法、样本量、研究对象、资料来源等，最终形成文献提取分析表格。

5.文献质量评鉴

文献质量的评价标准：纳入文献采用JBI随机对照试验类研究评价原则。评价者根据每个评价项目标准对文献质量需对做出“是”“否”“不清楚”的判断，并经过讨论，决定纳入或审慎纳入及排除。本实验以A～C3个等级表示。

6 统计学方法

本研究采用Rev Man 5.2软件进行分析,计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)进行分析统计，可信区间(confidence interval，CI)均取95%合并效应。研究结果进行异质性分析，I2<50为异质性不明显则使用固定效应模型，I2≥50为异质性明显则使用随机效应模型。结果采用P<0.05为具有统计学意义。使用倒漏斗图检验是否存在发表的偏倚。

7.结果

7.1 检索结果

7.1.1 中文文献检索结果：共检索到295篇护理干预与居家腹膜透析患者相关的中文文献，其中万方医学网162篇、CNKI98篇、维普87篇、中国生物医学服务系统46篇。阅读题目和摘要后排除182篇，通过查看题目和摘要，剔除不符合本研究要求的62篇，全文不完整的而无法提取相关数据的36篇，不是RCT的7篇，初步纳入8篇。

7.1.2 外文文献检索结果：共检索到158篇相关英文文献，在NoteExpress软件中阅读题目及摘要后剔除146篇。因6篇无法找到原文，5篇文献不完整及无法提取数据，最终纳入英文文献1篇。

7.2 通过严格质量评鉴文献质量结果，最终纳入合格文献9篇，9篇文献均在2013年至2018年在核心期刊上发表。文献均设计合理，统计方法得当，偏倚控制适当，主要相关定义明确，干预措施合理，研究对象符合居家腹膜透析的患者，研究结局指标均为生活质量变化(如表1)。

7.3 Meta分析结果 所纳入文献均报道了干预后2组患者八个维度得分的变化，干预组在该领域的7个维度得分均高于对照组。

表1 纳入文献的一般情况及质量评价

7.3.1 生理机能：各研究间不存在异质性，P=0.29，I2=17%，选用FE模型进行分析，结果显示护理干预能够提高患者的生理机能，MD=3.10,95%CI(3.90～2.29)，如图1。

图1 生理机能得分变化

7.3.2 生理职能：各研究间存在异质性，P<0.00001，I2=87%，选用RE模型分析，结果显示护理干预能够提高患者的生理职能MD=7.95,95%CI(12.73～3.17)，如图2。

图2 生理职能得分变化

7.3.3 躯体疼痛：各研究间不存在异质性，P=0.02，I2=55%，选用RE模型分析，结果显示相关的护理干预能够有效减少患者躯体疼痛，并在一定程度上缓解了疼痛给患者带来的生活中的困扰MD=5.12,95%CI(7.72～2.51),如图3。

图3 躯体疼痛得分变化

7.3.4 总体健康:各项研究存在明显异质性，P<0.00001，I2=85%，选用RE模型分析，MD=3.82,95%CI(8.02～0.38)结果显示护理干预在提高患者的整体健康状况上效果不明显，P=0.07,如图4。

图4 总体健康得分变化

7.3.5 生命活力：各项研究无异质性，P=0.85，I2=0%，选用FE模型分析，结果显示护理干预可以使患者在生活中保持精力充沛MD=3.87,95%CI(5.09～2.64),如图5。

图5 生命活力得分变化

7.3.6 社会功能：各项研究间存在异质性，P<0.001，I2=69%，选用RE模型分析，结果显示护理干预能够提高社会支持度MD=9.51,95%CI(13.40～5.63),如图6。

图6 社会功能得分变化

7.3.7 情感职能：各项研究存在明显异质性，P<0.00001，I2=91%，选用RE模型分析，结果显示护理干预能够避免不良情绪对工作或活动的影响MD=5.16,95%CI(6.94～3.39)，如图7。

图7 情感职能得分变化

7.3.8 心理健康：各研究间不存在明显异质性，P=0.68，I2=0%，选用FE模型分析，结果显示护理干预能够提高患者对生活的信心并保持愉快的心情。MD=7.43,95%CI(13.29～1.57)，如图8。

图8 心理健康得分变化

7.4 各项指标漏斗图分析显示，散点沿中间水平线分布不对称，提示存在一定的发表偏倚。

7.5 异质性分析 以干预时间进行亚组分组，文献按干预时间6个月为界限分组，不足6个月为一组，大于等于6个月为一组。对I2≥50维度进行异质性分析。在结果显示，生理职能(I2=78%，P=0.002)、躯体疼痛(I2=77%，P=0.005)、情感职能(I2=75%，P=0.010)各维度在小于6个月组的资料存在明显异质性，而大于等于6个月组中不存在异质性，I2均等于0。在社会功能维度中，<6个月I2=71%，P=0.02存在异质性，≥6个月I2=83%，P<0.0001。Meta分析亚组显示，结果均有统计学意义，异质性均为消除。

8.讨论

居家腹膜透析是慢性肾衰竭替代疗法之一，因其具有透析率高、适用广、生活质量高、费用低且可以保留残留肾功能等优点得到了国内外广泛推崇，随着居家腹膜透析技术发展，患者生存期越来越长，患者生存质量也渐渐地被日益关注[15]。由于居家腹膜透析患者长期居家透析治疗，如不能较好地得到腹膜透析规范及专业指导，就会导致一系列的并发症，从而影响生活质量。针对这样的问题，许多国内外专家对居家腹膜透析患者采用护理干预，包括心理、饮食、生活、操作及预防并发症的指导治疗等。而循证护理学就是为临床决策提出大量严谨、真实理论基础。健康教育可以改变不良行为，消除或降低危险和潜在危险因素，提高康复率及治疗依从性，从而提高患者生活质量。在治疗中积极、乐观是对提高患者远期的生存率有着积极意义。规范指导培训能使患者更好地进行腹膜透析，最终改善患者治疗的效果及生存质量[16]。

本研究循证证据表明对居家腹膜透析患者进行家庭护理干预，提高患者的生存质量。本研究缺陷，在纳入专家张雨檬[13]的文献时，存在一定的敏感性。本研究的样本小且质量有限，结果存在一定的异质性，大部分文献均未提及盲法，有一定的偏移性。研究仅采用SF-36作为腹膜透析生活质量评价工具，尚且需要更多采用护理干预对居家腹膜透析患者高质量随机对照试验研究来论证这一观点。