中老年女性盆底功能障碍的早期干预治疗

吕爱明 李 旻 邓文慧 改天姿 冯 庆 王少为

女性盆底功能障碍(female pelvic floor dysfunction,FPFD)是中老年常见病，发病率约为40%。健康妇女中尿失禁(urinary incontinence,UI)发生率15%～37%[1]，盆底器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)发生率3%～6%[2]，其中需要手术治疗者20.5%[3,4]，且POP发生率随年龄增长而增加[5]。除高强度体力运动、肥胖等诱发因素，妊娠、分娩是FPFD的独立危险因素[6]。FPFD的早期改变是盆底支持组织的电生理改变，若损伤进一步发展，即会出现以SUI与POP为主要症状的FPFD[7]。神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)通过电流刺激肌肉收缩，在提高盆底肌肉力量、治疗尿失禁、盆腔脏器脱垂等盆底功能障碍疾病的治疗中已得到充分验证[8～11]，并广泛应用于临床。但何种NMES方案更有利于盆底肌肉肌力提高，改善产后患者盆底功能状态，临床应用上还存在较多争议，国内外还缺少明确的研究结果作为临床指南。本研究旨在对比两种频率的NMES对产后盆底肌康复疗效，为临床应用选择更有效的电刺激方案提供依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年2月至2019年2月在北京医院接受盆底功能筛查的产后3～6个月的患者。纳入标准：①经盆底功能肌电检测评估，Ⅰ类肌纤维平均肌电位低于35μv；②患者产后出现压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)；③患者盆腔脏器脱垂量化分期(pelvic organ prolapse quantification system,POP-Q)盆腔脱垂最远端距离处女膜缘距离≥-2cm。三条准入标准满足其一即可。排除标准：①患者存在急迫性尿失禁或混合性尿失禁；②患者盆腔脏器脱垂量化分期(pelvic organ prolapse quantification system,POP-Q)盆腔脱垂最远端距离处女膜缘距离≥1cm；两条排除标准满足任何一条即可排除。其中有心脏起搏器置入史、合并盆腹腔恶性肿瘤者、患有精神疾病无法配合治疗者除外，共91例患者。患者随机就诊于A、B两名妇产科盆底专科医师门诊并接受两种NMES方案治疗，分为A、B两组，A组入组40例，B组入组51例。

1.2 方法

1.2.1 治疗前评估：两组患者在产后3～6个月后均由固定两名医生进行妇科检查POP-Q评估，且均由另两名操作人员通过麦澜德盆底肌电筛查仪测量患者盆底肌电位。

1.2.2 NMES治疗：应用帕特森公司神经肌肉刺激仪，治疗过程由固定两名操作人员完成。患者采取仰卧位，将肌肉电刺激治疗探头置入患者阴道内(电极片完全置入处女膜缘内)。A组患者接受(20Hz，450us，R=T，30min)方案治疗；B组接受NMES(10Hz，200us，R=0，30min)方案治疗，两组均一周治疗2次，共治疗4次。后续两组患者每次除继续各组NMES方案治疗20分钟以后，均再接受盆底Ⅰ类肌电图生物反馈训练10分钟，每周2次，共6次。两组治疗电流大小均以患者感觉肌肉强有力收缩而不疼痛为准，最大电流安全强度100mA。

1.2.3 治疗后评估：两组患者在完成治疗后0～14天内再次由之前两名操作人员通过麦澜德盆底肌电筛查仪测量患者盆底肌电位。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据录入及统计分析，描述性统计分析采用平均值、标准差等表示，组内计量资料采用两个相关样本秩和检验，两组间定量资料采用两个独立样本秩和检验统计分析，两组间定性资料采用卡方检验分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者中共有9人因治疗时间无法配合未完成治疗(A组6人，B组3人)，所有患者治疗过程中均无不适主诉。最后，A组34例、B组48例患者完成治疗评估。

2.1 两组患者基线数据分析 两组患者的基线资料，包括年龄、BMI、剖宫产率、产钳助产率、分娩次数，治疗前评估距末次分娩时间、治疗前盆底Ⅰ类肌纤维平均肌电位、Ⅰ类肌纤维变异性、盆底Ⅱ类肌纤维最大肌电位结果对比均无显著性差异，见表1。

2.2 两组患者NMES治疗后盆底肌电位对比 经NMES治疗后，组内治疗前后对比分析，两组方案治疗后均能提高盆底Ⅰ类肌纤维平均肌电位、降低Ⅰ类肌纤维变异性，差异有统计学意义(P<0.05)，且A组治疗后盆底Ⅱ类肌纤维最大肌电位较前提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。两组治疗后数据对比，A组治疗后盆底Ⅰ类肌纤维平均肌电位较B组提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。结果说明两组NEMS治疗方案均可以改善盆底Ⅰ类肌纤维肌力，且A组方案更优于B组方案。

表1 两组患者基线资料对比

表2 A组NMES治疗前后对比

表3 B组NMES治疗前后对比

表4 两组NMES治疗后对比

3.讨论

3.1 NMES提高盆底肌力的原理探讨 研究中A、B两组方案均能有效提高患者盆底肌力。NMES治疗是应用低频脉冲电流，使外周神经中α运动神经元轴突动作电位迅速达到阈值，使更多肌肉纤维参与收缩，达到加强肌肉力量，恢复机体运动功能的效果[12]。NMES提高肌力的机理可能是通过作用于MicroRNA-486/PTEN/FoxO1通路，进而减少肌肉萎缩[13]。另有研究证明，NMES可以有效增加骨骼肌肌肉厚度[14]，增加肌肉力量[15]。

3.2 盆底肌力不同治疗方法对比 目前临床对于FPFD中盆底肌力提高的主要治疗方法包括Kegel运动及盆底肌肉NEMS，但Kegel运动存在起效缓慢、疗程长、患者极易混淆盆底肌肉训练与腹肌训练等不足。2016年Adelia[9]研究表明，NMES联合盆底肌肉训练组患者的盆底肌肉力量改善情况明显优于单纯盆底肌肉训练组。分析原因可能是盆底肌肉运动是在Ⅰ类肌纤维持久收缩的基础上，当有更高运动强度需求时，方能调动Ⅱ类肌纤维[16]。相对于Kegel训练，NMES可以通过相对低强度的刺激更大程度调动Ⅱ类肌纤维收缩[17,18]，并且影响大脑运动皮层兴奋性[19]，通过提高盆底肌肉力量，NMES治疗压力性尿失禁的整体有效率为56%[20]。相较于其他治疗方法，NMES对于盆底肌力提高疗效确切且无损伤性。

3.3 不同方案NMES提高盆底肌力的不同机制 盆底Ⅰ类肌纤维占盆底深层肌肉的68%～90%，强直收缩，不易疲劳；而Ⅱ类肌纤维主要分布于盆底浅层肌，阶段性收缩，快速且容易疲劳。根据不同类型肌纤维的电生理特性，针对不同肌纤维的电刺激频率亦不同。Ⅰ类肌纤维常用电刺激方案为(8～33Hz,320～740μs,休息时间=工作时间,最大电流)，即本研究中A组方案(20Hz,450us,休息时间=工作时间,30min)，针对Ⅰ类肌纤维电生理特点，加强盆底深层肌持久肌力，从而改善盆底功能。而B组方案(10Hz，200us，无休息时间，30min)接近于内啡肽镇痛电刺激方案为(1～10Hz，300μs，无休息时间，最大电流)，可以放松痉挛的肌肉，改善肌肉神经血运，并有镇痛效果。早在1991年，B组方案即被有效应用于尿失禁的治疗中[21]，该种方案除可以提高盆底肌力外，主要优势体现在对急迫性尿失禁的治疗，可以有效降低膀胱过度活动症症状评分表(overactive bladder symptom score,OABss)评分[9]。所以，针对不同患者的不同盆底肌力问题及FPFD表现，应个体化选择NMES方案，而旨在提高产后盆底肌力、改善或预防POP、SUI的NMES方案，针对Ⅰ类肌纤维的电刺激方案更加有效。

本研究两组患者并非随机分组、双盲治疗，但两组患者治疗前BMI、年龄、分娩方式以及盆底肌力情况基本一致，无统计学差异，治疗后对比结果具有科学参考性。在进一步研究中，还需设计随机对照试验，进一步验证不同方案NMES的治疗有效性。

综上所述，盆底肌力下降在分娩后患者较为常见，是FPFD的早期电生理表现，影响患者产后生活质量。如何有效地个体化改善患者盆底功能是目前临床热点问题。本研究通过对比不同方案NMES治疗前后数据，初步证实NMES治疗较有优势的电刺激方案，为探寻更精准的治疗方案、改善分娩后患者生活质量提供初步的临床研究依据。