单孔腹腔镜对输卵管妊娠患者的疗效及相关指标的影响*

平花，苏敏君

（上海市松江区妇幼保健院 妇产科，上海 201620）

受精卵植入输卵管并继续发育被称为输卵管异位妊娠。输卵管异位妊娠是妇科临床中较为常见的一种急腹症，约占异位妊娠发病率的95.0%，且临床多以腹痛、阴道流血及停经等为主要症状，当胚胎发育至一定程度时可引发输卵管破裂，严重影响孕妇及胎儿的生命安全[1]。近来来，随着微创技术在外科中的发展及应用，腹腔镜凭借其安全有效及并发症少的优势，逐渐被运用于妇科疾病的治疗中，其中多孔腹腔镜输卵管切除术已成为治疗输卵管异位妊娠的主流术式。而经脐单孔腹腔镜输卵管切除术则是在此基础上改进的，其主要是通过脐部单切口置入单孔多通道设备及手术器械来完成手术相应操作，而后标本经脐部取出，从而使手术无瘢痕，进而得到美容效果[2-3]。本研究探讨单孔腹腔镜对输卵管妊娠患者的疗效以及单孔腹腔镜对血清疼痛指标、卵巢和生育功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月－2017年3月来本科进行治疗的输卵管异位妊娠患者64例，根据手术治疗方式的不同分为两组（各32例）。其中，研究组采用经脐单孔腹腔镜输卵管切除术治疗，年龄23～39岁，平均（29.8±9.6）岁；孕次1～3次，平均（2.3±0.4）次；产次0～2次，平均（1.5±0.3）次；停经时间29～39 d，平均（37.5±4.9）d；包块大小 4.2～5.1 cm，平均（4.5±0.5）cm；输卵管妊娠部位：峡部7例、壶腹部25例；对照组采用传统多孔腹腔镜输卵管切除术治疗，年龄22～41岁，平均（31.0±9.1）岁；孕次1～4次，平均（2.5±0.8）次；产次0～3次，平均（1.7±0.2）次；停经时间30～41 d，平均（38.2±4.5）d；包块大小4.1～5.3 cm，平均（4.6±0.8）cm；输卵管妊娠部位：峡部6例、壶腹部26例。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①术前均经相关指南[4]诊断为输卵管异位妊娠的患者，手术的指征包括严重内出血和/或并发休克的患者，停经时间长、怀疑为输卵管间质部妊娠的患者；②盆腔无明显粘连且子宫活动度可的患者；③脐部发育正常且卡氏评分均＞60分的患者。

1.3 排除标准

①早期输卵管异位妊娠（输卵管妊娠包块直径＜3.0 cm，输卵管妊娠未发生破裂或流产无明显内出血）的患者；②盆腔及腹腔有严重感染者或合并妇科恶性肿瘤者。

1.4 治疗方法

1.4.1 研究组患者全麻后建立气腹，在脐周做一长约1.0 cm的切口，并置入1.0 cm的戳卡及镜管，仔细观察盆腔情况，排除卵巢肿瘤、盆腔重度粘连后，顺脐孔形状扩大切口至约2.0 cm，再置入两个0.5 cm的戳卡，经1.0 cm的戳卡侧孔进气，同时经0.5 cm的戳卡侧孔吸气，这时经一个0.5 cm的戳卡置入可弯曲可转弯分离钳用于牵拉组织及暴露视野，而另一个0.5 cm的戳卡置入传统腹腔镜器械进行操作。患者取头低30°位并吸出盆腔积血，同时暴露及探查盆腹腔各脏器后，使用可弯曲可转弯分离钳钳夹输卵管，并将其系膜伸展显露至合适位置，再用双极电凝钳及剪刀紧贴输卵管芯及病灶，切除输卵管，将切除的输卵管置入标本袋，并将标本及难以吸出的血凝块收集置于标本袋中，经1.0 cm的戳卡取出，分三层将脐部缝合。

1.4.2 对照组患者常规行传统多孔腹腔镜输卵管切除术，手术依据李光仪所著《实用妇科腹腔镜手术学》中多孔腹腔镜输卵管切除术的相关描述进行[5]。具体步骤如下：采用传统三孔腹腔镜手术，全麻后沿脐轮下缘做1.0 cm纵行切口，穿刺建立人工气腹，置入1.0 cm戳卡，置入30°镜，监测下于左右下腹分别做0.5 cm切口，置入0.5 cm戳卡。用上述同样方法完成患侧输卵管切除术后，将标本置入自制取物袋，并经脐部1.0 cm切口取出，分三层将脐部缝合。

1.4.3 随访两组患者术后均门诊随访1年。

1.5 评估指标

1.5.1 围手术期指标记录两组患者围手术期相关指标（包括排气时间、手术时间、术中出血量、住院时间和术后并发症），并比较差异。

1.5.2 血清指标和激素指标分别在术前1 d早上8点（急诊手术为术前临时）和术后2 d早上8点时，对患者的相关血清指标[血清神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）及P质（substance P，SP）]和相关激素指标[黄体生成素（luteinizing hormone，LH）及血卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）]进行监测，记录血清指标的变化情况，具体由本院检验科常规检查。

1.5.3 卵巢状态相关指标分别在手术前1 d（急诊手术为术前临时）和术后1 d运用阴道彩色多普勒超声检测患者卵巢状态相关指标，包括：卵巢截面积，窦状卵泡数，平均收缩期峰血流速度（peak systolic velocity，PSV）及平均舒张末期最低血流速度（end diastolic velocity，EDV）。

1.5.4 术后指标比较两组患者术后排卵率及妊娠率的差异。

1.6 实验室方法

两组患者分别在空腹时静脉抽取静脉血3 ml，并常规处理后保存待检。采用酶联免疫吸附试剂盒测定两组患者血清中NPY及SP水平。

1.7 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况比较

两组患者手术时间比较，研究组比对照组时间长（P＜0.05），研究组术后切口感染和出血等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），在其他方面，两组患者比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者疼痛相关血清指标比较

如表2所示，两组术后均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组患者术后的疼痛相关血清指标较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者围手术期相关指标比较Table 1 Comparison of perioperative related indexes between the two groups

表2 两组患者手术前后疼痛相关血清指标情况比较 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of the pain-related serum indexes between the two groups before and after surgery （ng/L，±s）

表2 两组患者手术前后疼痛相关血清指标情况比较 （ng/L，±s）Table 2 Comparison of the pain-related serum indexes between the two groups before and after surgery （ng/L，±s）

组别NPY SP研究组（n=32）术前301.5±10.4 174.9±16.2术后 236.1±12.3 101.8±9.1 t值 22.97 22.26 P值 0.000 0.000对照组（n=32）术前302.0±9.9 173.5±17.0术后 268.7±9.2 135.6±10.4 t值 13.94 10.76 P值 0.000 0.000 t值术前对比 0.19 0.34 P值术前对比 0.844 0.737 t值术后对比 12.01 13.84 P值术后对比 0.000 0.000

2.3 两组患者激素水平比较

研究可见，术前两组患者的相关激素指标比较均无差异（P＞0.05）；术后两组患者的相关激素指标水平较术前均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者卵巢状态比较

术前两组患者的卵巢状态相关指标比较均无差异（P＞0.05）；术后两组患者的卵巢状态相关指标较术前均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组患者术后排卵率及妊娠率差异比较

两组患者在术后第1年均进行了排卵检测，其中47例有生育需求的患者（研究组25例，对照组22例）进行了妊娠情况调查，结果显示，两组患者术后排卵率及妊娠率差异情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表3 两组患者手术前后相关激素指标比较 （u/L，±s）Table 3 Comparison of the relevant hormones indexes between the two groups before and after surgery （u/L，±s）

表3 两组患者手术前后相关激素指标比较 （u/L，±s）Table 3 Comparison of the relevant hormones indexes between the two groups before and after surgery （u/L，±s）

组别FSH LH研究组（n=32）术前5.0±1.4 5.9±1.6术后 6.9±1.6 9.0±2.1 t值 5.06 6.64 P值 0.000 0.000对照组（n=32）术前5.2±1.3 5.8±1.4术后 7.0±1.6 9.1±2.4 t值 4.94 6.72 P值 0.000 0.000

表4 两组患者手术前后卵巢状态相关指标比较 （±s）Table 4 Comparison of the ovarian related indexes between the two groups before and after surgery （±s）

表4 两组患者手术前后卵巢状态相关指标比较 （±s）Table 4 Comparison of the ovarian related indexes between the two groups before and after surgery （±s）

组别 卵巢横截面积/cm2 窦状卵泡数/个 PSV/（cm/s） EDV/（cm/s）研究组（n=32）术前 5.7±1.2 7.8±1.3 19.2±1.0 9.2±0.6术后 3.7±1.5 5.8±1.1 16.8±6.5 7.2±0.3 t值 5.89 6.64 2.06 16.87 P值 0.000 0.000 0.043 0.000对照组（n=32）术前 5.5±1.3 7.9±1.4 19.0±1.3 9.4±0.4术后 3.6±1.6 5.6±1.4 16.5±6.3 7.0±0.4 t值 5.21 6.57 2.20 24.00 P值 0.000 0.000 0.032 0.000

表5 两组患者术后排卵率及妊娠率差异比较 %Table 5 Comparison of postoperative ovulation rate and pregnancy rate between the two groups %

3 讨论

输卵管妊娠是指受精卵在输卵管中着床，其主要是由于输卵管异常导致妊娠及避孕失败，从而引发意外怀孕[6-7]。目前，针对此病临床上常采用腹腔镜输卵管切除术治疗，随着微创理念的不断发展，最大限度地减少手术创伤及最佳的美容效果是外科医生的追求[8]。经脐单孔腹腔镜手术利用肚脐天然形成的皮肤皱褶来隐藏手术切口，从而达到真正的“无瘢痕”化。且诸多文献[9-10]发现，经脐单孔腹腔镜输卵管切除术治疗输卵管妊娠安全可靠，同时疗效与传统多孔腹腔镜相近。

本研究结果显示，研究组患者的手术时间较对照组长，而术后切口感染和出血等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），而在其他方面，两组患者比较均无差异（P＞0.05），表明单孔腹腔镜对输卵管妊娠患者的疗效与传统腹腔镜技术相近，同时可降低术后并发症发生率，但所需手术时间较长，考虑可能与单孔腹腔镜手术的操作更为复杂有关。因此，需要术者勤加练习[11]。

NPY是一种在体内分布广泛并可参与多种生理活动的神经递质，而SP则是由神经末梢释放的一种伤害性神经肽，其可激活多种免疫细胞剂，并促进机体炎性反应，在神经痛及炎性疼痛中发挥着重要作用[12]。本研究发现，术前两组患者的疼痛相关血清指标比较无差异（P＞0.05），术后研究组患者的疼痛相关血清指标均较对照组改善明显（P＜0.05），表明单孔腹腔镜治疗输卵管妊娠患者较传统腹腔镜所产生的疼痛感更轻。根据相关文献[1，13]报道，术后卵巢受损情况可通过性激素水平反应，且当卵巢功能逐渐下降时，机体LH及FSH等指标水平会随之升高，同时损伤程度还会受到卵巢横截面积、窦状卵泡数和卵巢供血量等影响。本研究显示，术前两组患者的相关激素指标比较均无差异（P＞0.05），术后较术前均有所升高（P＜0.05）；术前两组患者的卵巢状态相关指标比较均无差异（P＞0.05），术后较术前均有所下降（P＜0.05）。以上指标中，研究组与对照组术后对卵巢的损伤程度无明显差异，表明单孔腹腔镜及传统腹腔镜对输卵管妊娠患者卵巢功能的损伤程度相近。两组患者术后排卵率及妊娠率比较均无差异（P＞0.05）。因此，进一步表明，单孔腹腔镜治疗输卵管妊娠的可行性，与以往的文献[14]相似。

单孔腹腔镜治疗输卵管妊娠也有局限性。对于输卵管妊娠的治疗仅适用于卵巢囊肿剔除术、输卵管切除术和附件切除术等。由于孔道减少，所以对术者的要求较高，不但要有良好的传统腹腔镜手术基础和镜下空间感，还要能够熟练地掌握单孔腹腔镜特有的曲状器械的使用（或与传统器械的混合使用）[7，15]。本文研究组的手术时间明显高于对照组，再次提示术者需要熟练的掌握技术，并且对手术有着很大的影响。

综上所述，相较于传统多孔腹腔镜输卵管切除术，经脐单孔腹腔镜输卵管切除术可有效降低患者术后感染和并发症发生率，减轻患者疼痛，在严格控制手术适应证的前提下，用于治疗输卵管妊娠是安全可行的。