膝关节多发韧带伤关节镜下同期重建的疗效分析

史文骥，任强，毛宾尧

[宁波市第一医院（浙江大学宁波医院） 骨科，浙江 宁波 315010]

膝关节多发韧带损伤常引起关节严重不稳，治疗比较棘手，尤其是膝关节脱位后出现的多发韧带损伤的治疗，目前仍存在争议[1]。近年来，随着关节镜技术的不断完善，同期关节镜下重建前后交叉韧带成为可能。本文就本院行同期关节镜下重建修补治疗的膝关节多发韧带伤22例进行总结，以探讨膝多发韧带损伤的手术时机、方法及有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年3月－2017年12月收治的膝关节多发韧带伤22例。其中，男15例，女7例，年龄21～60岁，平均（40.1±12.5）岁；右膝12例，左膝10例。致伤原因：交通伤15例，坠落伤2例，压砸伤3例，扭伤2例。伤后至手术时间4 d～13周。前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）和后内侧韧带结构（posteromedial complex，PMC）损伤16例；ACL和PCL损伤4例；ACL、PCL及后外侧韧带结构（posterolateral complex，PLC）损伤2例；合并同侧股骨干骨折1例，同侧胫腓骨干骨折及同侧肩胛骨粉碎骨折和多肋骨折1例，腓总神经部分损伤2例。术前22例前、后抽屉试验均阳性；16例外翻应力试验阳性；2例内翻应力试验阳性；14例轴移试验阳性。同种异体韧带重建PCL 4例，ACL 3例，其余均为自体半腱肌腱及股薄肌腱重建。合并半月板破裂10例，行半月板部分切除7例，修补3例。

1.2 手术方法

所有患者术前均行患侧膝关节核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）明确多发韧带损伤。膝关节脱位患者先行手法复位，石膏托外固定，膝关节正侧位均提示复位良好后，行膝关节MRI检查，提示多发韧带损伤。4例膝关节完全脱位患者术前行CT血管造影（CT angiography，CTA）未见明显腘血管损伤，其余病例行下肢彩超检查，均未见患侧下肢血管有明显损伤，踝肱指数测定均＞1.0，属于正常范围。2周后行关节镜韧带重建修补术。2例合并下肢不稳定骨折者先行骨折复位内固定手术，分别于术后1和3个月行关节镜下韧带重建手术。其余患者根据就诊时间手术。

1.2.1 关节镜检查及移植肌腱准备所有手术均采用椎管内麻醉方式，在膝关节常规建立前内、前外侧通道。先行关节镜检查，清理关节腔积血，对半月板破裂作部分切除或修补术。然后确定ACL、PCL损伤程度，取双侧股薄肌腱、半腱肌腱编织后，制成4股作为移植肌腱，对膝关节复合伤、ACL和PCL同时重建，需要取多条自体肌腱，缺乏材料以及存在供区的病损，可考虑选用同种异体肌腱。同种异体肌腱有足够的长度和直径，一般可用于PCL重建。

1.2.2 建立骨隧道先制作PCL骨隧道。关节镜从前外侧入口至后间室，刨削器或射频气化头清理松解PCL胫骨平台后缘止点后方的软组织及关节囊，尽量保留PCL残端，PCL定位器从前内通道进入后关节腔胫骨平台后缘原PCL下止点处（平台约下1.5 cm），隧道与胫骨纵轴成45°（与矢状面约成0～15°，冠状面45°），外口在胫骨结节内侧近中线，先钻入导针，根据移植肌腱直径用空心钻钻取骨道。再用PCL股骨定位器，自股骨内上髁至髁间窝内侧壁PCL中点稍前上处定位，钻入导针，用空心钻由外向内钻取股骨骨隧道。

再行ACL骨隧道制作。选用ACL定位器，胫骨隧道方向与胫骨纵轴成45°（与矢状面约成20～25°，冠状面45°），进口在胫骨结节内侧，出口位于ACL残端中心稍偏内后。经胫骨骨道在髁间窝外侧壁按右膝10∶30、左膝1∶30定位，尽量向后接近过顶处，用4.5 mm空心钻钻取细骨道为骨隧道全长，根据移植肌腱直径钻取股骨粗骨道[2]。

1.2.3 移植肌腱固定先引入PCL移植物，钢丝引导移植肌腱进入胫骨骨道、后关节腔股骨骨道，用直径等同股骨隧道或大一号挤压螺钉固定股骨侧肌腱。ACL移植物用带孔导针引导，从胫骨骨道进入关节腔，再入股骨骨道，翻转悬吊钢板固定于股骨骨隧道外口，屈膝70°位拉紧PCL移植物，用大于骨隧道一号挤压钉固定胫骨端移植物，屈膝30°拉紧ACL移植物，大一号挤压钉固定胫骨端肌腱，外露于胫骨骨道外口、移植肌腱缝合于周围组织以加固。

1.2.4 侧副韧带修补内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）股骨端撕裂修补：在股骨内上髁作长约3.0 cm切口，暴露内侧副韧带股骨止点，铆钉固定修补，缝合MCL及内侧关节囊。外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）腓骨头部撕裂：作腓骨头部小切口，暴露撕裂韧带，铆钉固定修补LCL。

1.3 术后处理

术后24 h拔除引流管，膝伸直位支具固定。对膝关节脱位患者支具保护8～10周。术后第1天开始股四头肌功能锻炼，术后第2周行屈膝活动，术后第3周支具保护下患肢部分负重，第6周完全负重。术前膝关节脱位不明显患者支具保护6周，术后第2周开始部分负重，第4 周后完全负重。

1.4 随访及疗效评价

术后1、2、3、6、12和24个月及末次门诊随访，随访5～48个月，平均25个月。记录膝关节活动度及稳定性，术前、术后根据国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）评分、Lysholm及Tegner膝关节评分评价关节功能，并采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用配对设计资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均成功行关节镜下同期ACL和PCL重建，无切口感染及关节感染病例。1例术后第3周小腿明显肿胀，彩超提示小腿肌间血栓形成，抗凝治疗后好转；2例术后第6周屈膝不足90°，关节腔内注入2%利多卡因5 ml及玻璃酸钠针25 mg，被动屈膝活动，再行功能锻炼，末次随访屈膝120°以上。末次随访后抽屉试验9例i度松驰，外翻应力试验2例i度松驰、1例Ⅱ度松驰，轴移试验均阴性。2例腓总神经损伤患者，1例完全恢复，另1例部分恢复。术后末次随访，膝关节Lysholm评分明显高于术前[（85.10±6.40）和（21.60±7.90）分，t=34.80，P=0.000]；IKDC评分及Tegner评分均明显高于术前[（79.99±5.12）和（20.64±8.35）分，t=28.41，P=0.000）；（3.77±1.15）和（0.45±0.51）分，t=12.36，P=0.000]；VAS评分术后与术前比较，差异有统计学意义[（0.45±0.60）和（6.73±1.32）分，t=-20.37，P=0.000]。

图1 右膝关节脱位Fig.1 Right knee dislocation

图2 ACL和PCL撕裂复位后术前MRIFig.2 MRI of ACL and PCL tearing resetting before the operation

图3 术后4个月X线片Fig.3 X-ray film 4 months after operation

典型病例女，34岁，术前术后情况见图1～5。术前脱位片见图1、术前MRI片（ACL、PCL及MCL断裂复位后）见图2。取自体半腱肌、股薄肌腱重建ACL和PCL，同时修补MCL，术后X线片见图3，术后4个月CT和MRI片见图4，体表入口见图5。

图4 术后4个月CT和MRI所示Fig.4 CT and MRI images 4 months after surgery

图5 ACL、PCL重建以及MCL修补术后体表入口Fig.5 The surgical incision of ACL,PCL reconstrustion and MCL repair after surgery

3 讨论

3.1 手术时机

膝关节多发韧带伤是膝关节的一种严重损伤，外伤引起的膝关节脱位常出现膝关节多发韧带伤，脱位患者首先要手法复位，因这类患者容易再脱位，笔者复位后屈膝约15°石膏托固定以防再脱位。仔细检查下肢血管，触摸足背动脉搏动，观察足趾末端血循环，行下肢动脉CTA检查，膝关节未明显脱位患者可行下肢彩超检查，测量踝肱指数，以排除下肢血管损伤。患者多合并全身其他部位骨折创伤。近年来，常规作D-二聚体测定，明显增高者给低分子肝素针抗凝治疗，术前1 d停用。受伤后2周左右，破裂关节囊得以修复，已能维持良好股胫对合，一般操作不会再脱位。国内外多数学者主张2或3周内对膝关节多发韧带伤进行早期手术[3-6]。本文对膝关节脱位患者复位后2周行关节镜韧带重建修补术，如膝关节脱位不明显，受伤后1周内手术；合并颅脑外伤、胸腹伤等患者，需待病情稳定后手术。本组1例合并股骨骨折，骨折复位内固定术后1个月行膝交叉韧带重建及MCL修补术，末次随访存在膝外翻应力i度松驰，后抽屉试验i度松驰；另1例合并同侧胫腓骨骨折，于骨折复位内固定术后3个月手术重建交叉韧带及修补MCL，末次随访存在膝外翻应力Ⅱ度松驰，后抽屉试验i度松驰，IKDC评分分别为71和68分，评级分别为基本正常（B级）及异常（C级）。早期同期手术重建关节囊内韧带及修补关节囊外韧带比分期手术效果好，可清楚识别不同的组织结构，关节腔内纤维滑膜组织增生少，处理关节内合并伤后，易于韧带重建。对于PLC和MCL损伤，受伤后2周左右瘢痕组织尚未广泛形成，方便手术操作[7]。延期手术超过3周，侧副韧带炎性吸收，瘢痕形成脆变，解剖不清妨碍修复。有学者[7-8]指出，超过3周不再考虑PLC和MCL修补术。早期同期重建ACL和PCL，同时修补侧副韧带，完成关节内韧带重建及囊外结构修补。重建关节稳定性方面，关节腔外结构的完整比关节囊内结构更重要。

3.2 手术要点

膝关节多发韧带伤常引起膝关节不稳定，治疗的目的是重建膝关节稳定性及恢复关节功能。ACL和PCL重建中，正确地建立骨隧道及合理的移植物固定尤为重要。ACL胫骨骨道入口在胫骨结节内侧，出口在其胫骨止点中心稍偏内后方，通过胫骨骨隧道，在髁间窝外侧壁由内向外钻取股骨骨隧道，避免重建的ACL与髁间窝撞击，减少移植物与骨道的磨损。PCL股骨侧隧道采用由外向内方法制作，DUNLEP等[9]和HANDY等[10]认为，由内至外制备会造成移植物与股骨隧道之间成锐角，从而增加磨损。因此，推荐使用由外至内制备股骨隧道以减少股骨侧“杀手转弯”。本文股骨侧骨隧道均采用由外向内制作。胫骨骨道从胫骨结节旁近中线入口，后方定位在胫骨平台后缘下1.5 cm，建立的胫骨骨隧道使移植肌腱在胫骨后面形成两个光滑的45°转弯角，消除了一个被称为“杀手转弯”的90°移植角。保留PCL残端，使移植物在PCL残端后方，避免移植物在胫骨后缘磨损，利于移植物的愈合和血运重建。残端有利于再血管化，残端的本体感受器可以快速恢复本体感觉[11-12]。

本研究中，ACL和PCL均采用单束单隧道重建，相对简化手术，避免多骨道干扰，减少患者经济负担，减少创伤及可能出现的各种并发症。ACL移植物股骨端悬吊钢板固定，胫骨端挤压钉固定，PCL移植物两端均用挤压钉由外向内固定，使移植肌腱与骨道紧密接触，以利于肌腱愈合。

PMC和PLC损伤分别以MCL及LCL损伤为主，术中使用简便方法确定侧副韧带撕裂部位。术者用拇指按住股骨内上髁MCL止点部位后做膝外翻试验，或用拇指按住腓骨小头LCL止点部做膝内翻试验，膝关节侧方稳定性明显增加，则基本可确定侧副韧带撕裂部位。本研究中，MCL撕裂多位于股骨内上髁部，并且MCL撕裂需修补者明显多于LCL，局部作小切口铆钉固定缝合MCL及内侧关节囊，仅2例LCL腓骨头部撕裂作修补术。对新鲜侧副韧带撕裂，修补简单且效果满意。

3.3 并发症的防治及术后康复

膝关节多发韧带伤关节镜下ACL和PCL同期重建，要求术者有熟练的关节镜操作技术。PCL重建中，建立胫骨骨隧道时需预防腘窝部血管神经损伤，虽然PCL胫骨后方定位器有阻挡板，可阻挡导针及空心钻穿破后关节囊，但如果导针较细会偏离定位器挡板，引起腘窝血管、神经损伤。本组有1例术后第3周发现小腿肿胀明显，血管彩超提示小腿肌间血栓成形，抗凝治疗后好转；2例术后第6周发现患膝屈膝不足90°，行手法松解，之后再行主动功能锻炼，末次随访时屈膝在120°以上。

膝关节多发韧带伤患者术后次日开始行股四头肌功能锻炼，术后第1周在支具固定下行抬腿活动，术后第2周每天2次去支具行主动屈膝活动，膝关节脱位患者术后第3周支具保护下扶拐负重，一般可调支具保护2个月。

综上所述，膝关节多发韧带损伤术后恢复关节稳定性是关键，在保证稳定性的前提下，行关节功能锻炼，一般屈膝功能将逐渐恢复正常。