广东省5 所三级社会办医院医疗管理现状分析

杨婷婷 马丽平 陈晔 王巍

随着我国改革开放的有效推进和市场经济的蓬勃发展，我国的医疗机构分类管理制度开始实施，医疗卫生服务体系逐渐走向市场化。2009 年3 月，我国启动了新一轮医药卫生体制改革。2010 年11月，国务院办公厅转发发改委、原卫生部等《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》[1]，为鼓励和引导社会资本举办医疗机构，提供了良好的政策支持。社会办医院获得了前所未有的发展机遇，已成为我国卫生健康事业的重要组成部分。据统计，2015 年底，社会办医院由2009 年的0.62 万家上升到1.3 万家，在数量上首度超过了公立医院。截至2017 年底，我国共有医院3.1 万家，其中公立医院1.23 万家，社会办医院1.88 万家，高出公立医院53 个百分点[2]。我国社会办医院虽然扩张得如此迅猛，但是存在着分布不均衡、规模小、床位数少、住院服务量占比低、运营效率相对偏低等现象，质量发展步伐相对缓慢。社会办医院想要在激烈的医疗市场竞争中健康持续发展，其医疗质量管理和技术水平仍需不断提升。为充分了解广东省三级社会办医院医疗质量管理体系现状，发掘推广先进经验及做法，探讨其在医疗管理中存在的问题和面临的困难，本研究抽取广东省5 所三级社会办医院进行现场调研，调研方法包括问卷调查、关键人员访谈等形式，调研内容包括医院的基本情况、医疗质量管理体系情况等。根据调研结果，发掘典型经验做法，分析医院管理体系中存在的问题，为医院进一步构建科学、有效的医疗管理体系提出合理可行的建议。

1 基本情况

1.1 2016 年广东省三级社会办医院的基本情况

改革开放以来，广东省以经济发达的优势通过政策开放、合理规划、严格管理等一系列措施大力发展社会办医院，使省内社会办医院拥有医院规模大、卫生服务人员多、业务量大等特点，是广东省医疗服务市场中不可缺少的重要组成部分，同时在全国社会办医院发展中具有一定的代表性。2016年全国医院总数为2.91 万家，其中公立医院1.27万家，社会办医院1.64 万家。2016 年广东省医院总数为1 381 家，其中公立医院747 家，社会办医院634 家[3]。2016 年广东省社会办医院的数量占广东省医院总数的46%，占全国社会办医院总数的3.9%。广东省三级社会办医院的基本情况包括资源配置、工作负荷、工作效率、患者负担4 个维度的医院运行管理类指标，各类指标的统计结果显示：2016 年广东省三级社会办医院资源配置类指标低于全国三级社会办医院平均水平；工作负荷类指标中年均门急诊服务量、住院患者手术例数高于全国平均水平，年均住院患者入、出院例数和住院患者开展临床路径数占收治病种数的比例均低于全国平均水平；工作效率类指标中出院患者平均住院日较全国平均水平短1.04 天，床位使用率较全国平均水平低8.4%；患者负担类指标均低于全国平均水平，幅度最高达15.3%[4]。见表1。

1.2 2016 年广东省5 所三级社会办医院基本情况

医院基本情况包括：医院等级、专业、性质、医院成立时间、2016 年实际开放床位数、注册资金、临床科室数量、重点专科获评情况、2016 年员工总数以及执业医师数量、执业护士数量、医师和护士离职率等。医院基本情况中主要项目的界定及计算方法：①医院等级：按照《医院分级管理标准》，由当地卫生行政部门组织专家对医院进行评审确定的，共分为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等。②专业：按照医院执业范围属于综合或者专科划分，专科医院又按照专科特长归类确定。③性质：按照医院的属性确定。2000 年 7 月，原国家卫生部、中医药局、财政部、国家计委联合发布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中指出：“非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构”。④ 2016 年医师离职率计算方法 :（2016 年离职专职执业医师数量 /2016 年专职执业医师数量 -2016 年离职专职执业医师数量 +2016 年新入职专职执业医师数量）×100%。⑤ 2016 年护士离职率计算方法 :（2016 年离职护士数量 /2016 年注册护士数量 -2016 年离职护士数量 +2016 年新入职护士数量）×100%。H医院部分数据未获取。根据上述项目的界定及计算方法进行统计后，2016 年广东省 5 所三级社会办医院基本情况见表 2。

2 5 所医院医疗管理现状

2.1 医疗质量外部监管

5 所医院均接受当地卫生监督所、妇幼等组织的检查。卫生监督所检查内容包括公共卫生、放射、专业人员执业资质、执业规范、医疗广告、卫生法规等方面，妇幼检查内容包括妇科门诊从业人员母婴保健许可证年检等。5 所医院在这些检查中成绩较好，院方表示政府监管机构组织的这些检查对社会办医院的检查要求与公立医院的检查要求一致，不存在不公平对待现象。除上述检查外，D 医院自2003 年始每年参加广东省深圳市医疗质量评估，并积极参与中国医院协会民营医院分会举办的全国诚信民营医院的评比活动，两项活动的评估结果均为同行业中上水平。E 医院和F 医院还接受广东省各专业质控中心的检查以及自2014 年始每年1 次的广东省东莞市二、三级医院督导检查，旨在追踪发现管理中的薄弱环节，不断改进医疗质量。

2.2 医疗质量内部管理体系

5 所医院地处中国经济发达地区，经营环境相对开放，流动人口数量庞大，政府配套政策相对完善。5 所医院为具有12 年～23 年经营时间的三级社会办医院，运营与管理经验丰富，技术水平较为先进，医院质量管理相对成熟。

2.2.1 组织架构成熟健全：5 所医院均建立了质量与安全管理委员会、医务部或质控部等职能部门以及科室质量小组三级质控组织架构，董事长或院长为质量安全管理委员会主任委员，是质量与安全管理工作的第一责任人。三级质控组织通过定期召开会议、检查评估、培训指导、指标分析等方式履行各自职责，层层落实，动态管理。发现问题汇总分析，提出整改措施，追踪落实，持续改进。

2.2.2 质量标准体系完善：5 所医院采用原国家卫生和计划生育委员会及广东省卫生和计划生育委员会颁布的《三级综合医院评审标准》以及国家中医药管理局颁布的《三级中西医结合医院评审标准》和美国医疗机构评审国际联合委员会（joint commission international, JCI）质量标准，通过质控指标的监测、分析、反馈、改进，提升质量与安全管理水平。G 医院借鉴运用JCI 标准，建立了在JCI规范下的持续改进质量标准体系。医院根据第五版JCI 医院评审标准，完善了从“病人安全的国际目标”到“信息管理”14 项标准的300 多份医疗文书。其中涉及临床领域文书132 份，涵盖8 项临床相关标准，涉及管理领域文书190 份，涵盖6 项管理相关标准，300 多份文件形成了医院内部日常医疗活动的规范化指引，且所有文书全部上传到院内网络系统，方便工作人员及时调阅和学习。除G 医院外，H 医院的质量管理指标也以JCI 质量标准指标为主，形成了9 个院级指标、70 个科室和部门指标，有效指导医院的日常工作。2003 年，医院首次通过JCI评审，成为中国第一家通过JCI 认证的医院，此后连续4 次通过JCI 复审。

2.2.3 医疗质量持续改进：5 所医院均严格遵守首诊负责制、三级查房制、会诊制度、分级护理制度等18 项医疗质量安全核心制度，并将核心制度运用到实践工作中。应用PDCA 循环理论、品管圈(quality control circle, QCC)、根本原因分析（root cause analysis, RCA）等现代医院质量管理工具指导实践工作，4 所医院鼓励员工主动上报医疗安全不良事件，开展临床路径管理，见表3。5 所医院质量检查的结果均与科室或员工的年终绩效挂钩，医院根据质控数据的达标情况给予经济奖励或惩罚。5 所医院均重视员工的继续教育和专业化培训，每年医务部、护理部、质控部、人力资源部分别针对不同执业人群组织开展10 次～20 次专业化的培训，以不断提高员工的专业知识、技术水平和职业素养。

表2 2016 年广东省5 所三级社会办医院基本情况

G 医院医疗质量管理监督评价工作采取院级、部门和科室三级质控布局，层层严把质量关。院级质控内容主要包括：每季度召开1 次质管会、不良事件上报管理、全院优先级持续质量改进项目(continous quality improvement, CQI)的监测、院级领导带队不定期对院内医疗质量情况进行巡查等。部门级质控包括医疗和护理质控。医疗质控主要采用召开现场办公会、手术并发症分析会和多学科病历讨论会3 种形式开展，频率多为每月1 次。医务部会将医疗质量管理中存在的问题、监测数据、改进措施、重点问题等向各个职能科室、临床科室负责人进行汇报并进行讨论。护理质控按照护理部、护士长、护理组长分设三级质控体系。科级质控内容包括JCI 标准及制度、法律法规的学习，制定科室服务计划及岗位说明书。质控形式分为月度、每日和随机3 种。院级质控结果反馈安排在每周五科会、周六早交班反馈，质控小组每月反馈，不良事件、质控数据在院内网络系统中反馈。部门质控医疗及护理每月在质控会上及日常工作督导中反馈。此外，根据第五版JCI 的要求，G 医院还增加了医院“安全文化调查”项目。E 医院将应急管理作为医疗质量监管的关键环节。在不通知当事人的情况下，院方每年进行应急演练的考核，找出差距，不断改进，在医务质量方面，主要侧重于对医务救治能力的演练。

表3 广东省4 所三级社会办医院医疗安全不良事件以及临床路径管理情况

2.2.4 信息化发展水平参差不齐：5 所医院中E 医院信息系统相对先进，为广东省第二家引进医院管理信息系统(Hospital Information System,HIS)的医院,具有医疗质量控制、安全管理信息数据库。在近期全国民营医院的质量数据统计分析调查中显示：E医院的质量数据无论从收集到的数据种类方面还是从数据显示的医疗质量方面均位于社会办医疗机构前排方阵内，也从侧面反映了该院信息化数据的收集能力。除E 医院外，其余4 所医院信息系统建设落后，无质量管理数据库。

3 医疗管理典型经验

调研组参访的广东省5 所三级社会办医院由于办院历史悠久，市场定位准确，战略规划清晰，采用“高端化、专科化、个体化”发展路线，并以先进的质量管理理念注重质量管理体系中的结构质量、过程质量和结果质量，努力运用科学、客观的管理学手段实现精细化管理，在全国的社会办医院中属于管理理念先进、医疗质量管理效果显著的典型医院，成绩斐然，为我国其他地区的社会办医院树立了标杆，提供了可供参考和借鉴的成功经验。

3.1 重视内涵建设

我国的大部分社会办医院由于发展历史短、由民间资本注资、面临巨大的市场压力,往往注重于运用各种营销手段来扩大医院的影响，力求在最短的时间内获得最大的市场回报率，片面追求经济效益，而对于医疗技术的提高、服务质量的改善、医院内涵建设的加强,做得并不到位[5]。E 医院作为经营23 年之久的社会办医院，并不以短期盈利为目的，领导高度重视质量管理，以追求卓越质量和优质医疗服务为医院发展方向。医院以“病人第一，质量第一，信誉第一”为院训，全体员工加强自我管理，人人参与到全面质量管理中，刻苦钻研、开拓创新、艰苦奋斗，医院综合实力得以不断提升。正是这种“以病人为中心,发展质量不计成本”的管理理念使得医院不断夯实内涵建设，先后开展了17 项先进技术，技术水平、服务能力等方面成绩卓越。医院先后荣获“全国诚信民营医院”、“东莞市文化建设标兵医院”、“全国百姓放心百佳示范医院”等荣誉称号。H 医院所属集团董事长对医院亦无效益方面的要求，为医院制定的目标是“达到卓越”。董事长对医疗质量比较重视，医院年度质量报告需要由董事长审阅。正是这种“以病人为中心”，高度重视内涵建设的管理理念，促使医院不断提升质量管理水平，创造了良好的品牌文化，为医院赢得了业界的荣誉和群众的口碑，进而大幅度提升了经济效益。

3.2 多元化的质量监管措施

5所社会办医院对医疗质量管理工作高度重视，实施多元化的质量监管措施，促进医疗质量持续改进。5 所医院均对18 项医疗质量安全核心制度高度重视，严格遵守和执行，反复检查反馈。5 所医院三级质量控制组织架构健全，全程控制与重点控制相结合、个体控制与组织控制相结合，科内纵向控制与科间横向控制相结合。实现了全程动态管理，使基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到了切实有效的控制，实现了质量管理的最佳目标。5 所医院均利用2 种～5 种现代医院质量管理工具指导日常实践工作，通过不断开展针对各专业、各层级员工的培训，强化持续改进的管理理念。通过鼓励员工主动上报医疗安全不良事件、开展临床路径管理等方法创新质量管理措施，建立科学的质量考评体系，从追求终末质量控制向注重环节质量控制方面转变，变事后管理为事前管理、事中管理，变总结、反思为预防为主。

4 5 所医院医疗管理体系中存在的问题

4.1 人力资源严重不足

人力资源不足具体体现在人员流动大，稳定性不强，质控人才短缺和职称晋升困难3 个方面。恒定的人力资源是质量得以持续提升的关键。第一，人员流动性大、稳定性不强，这必然会对医院质量管理造成影响，同时导致培训的难度和频次增加。医院一线医务人员尤其是护理人员流动性较大。2016 年，除E 医院护士离职率为7.9%外，D 医院、F 医院、G 医院护士离职率分别为30.8%、21.2%和16.7%，均高出公立医院5%～10%的水平。第二，从事质控工作人才短缺。医院内临床技术人员并不愿意专职从事质控工作，F 医院目前采取的方式是由临床技术人员到质控部轮转。但由于该方式人员循环率太高，不利于医院质控工作的持续发展。质控型人才短缺还导致能够从容运用质量管理工具的人员不足。第三，技术型人才晋升困难则导致了社会办医院对人才的吸引力不大，这进一步加重了员工的流动，间接影响了医疗技术与医疗质量的发展。

4.2 信息化发展水平滞后

除E 医院外，其余4 所医院信息化水平均较落后。D 医院信息系统水平仅达到HIMS2 级，低于国家对三级医院的HIMS4 级水平要求。信息化水平的滞后制约了医院医疗质量管理、医疗安全不良事件上报以及临床路径工作的开展。

4.3 社会办医院生存发展空间被公立医院挤占

我国的医疗服务市场是以公立医院为主导，以社会资本办医为补充。原则上，公立医院的职能定位是解决大部分人民群众的基本就医问题，而社会资本则偏重解决少部分人不同层次、多样化的医疗服务需求。但目前公立医院在满足基本医疗服务需求的基础上利用其资源优势开展了诸多高端和特需服务，从服务对象上已经达到了“高、中、低端全覆盖”，挤压了社会办医的生存空间。参与调研医院的领导层均表示：政府对公立医院投入较大，“公立医院集中了最优秀的专家、最好的设备和最好的医疗用地”，社会办医的发展空间较小。如广东省深圳市在“十二五”期间投入医疗资金200 亿，在“十三五”期间预计增加至500 亿元。公立医院按照收入的20%获得政府投入，而社会办医院仅获得每床日60 元的补贴。此外，深圳市的医疗服务规划中并未纳入社会办医，因此会导致在同一地区重复设置三级公立医院和三级社会办医院的现象，既造成医疗资源的浪费，又在公立医院和社会办医院中形成客观的竞争关系，不利于社会办医院的良性发展。

4.4 政府给予社会办医院的配套政策尚不健全

国家不断推出鼓励社会办医院各项政策，如2015 年6 月，国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》，通知中明确指出：“通过政府购买服务方式，支持符合条件的社会办医疗机构承接当地公共卫生和基本医疗服务以及政府下达的相关任务，并逐步扩大购买范围”。但E 医院高层人员认为“政府有时不知如何利用社会办医院解决政府难题”。例如，E 医院所属集团的生态园学校，拥有学生老师2 万人，按照政府规划:当社区人口达到2 万人，政府应建立配套的社区卫生中心（站）。鉴于此，E 医院希望自己建立并主动承担其运营费用，希望政府认可，并允许周围百姓到该社区中心（站）就医，但政府回应未遇到过类似情况，所以根据相关政策，同意E 医院建立社区卫生中心（站），但只允许服务其自己辖区内的老师和学生，不允许服务周围群众。D 医院由于其所属的区政府相关政策滞后，在城市老旧小区改造中不允许社会办医使用配套的小区医疗用地，因此D 医院无法举办社区卫生服务中心等基层医疗机构，已经开办的5 个社康中心因租用房屋被拆迁改造的问题也无法继续经营。

5 讨论与建议

5.1 加快人力资源建设

社会办医院要解决人才短缺的根本途径应该从自身出发，加强自身人才队伍建设[6]。在人才获取与培养上，社会办医院除直接聘请外，还可以通过与公立医院合作、利用多点执业、医生集团等方式吸纳医务人员或实现人才合作。同时应通过学术沙龙举办、继续教育培训、国际化的外派留学深造、医院价值观等文化植入、绩效激励机制探索等途径加强对自身医疗人才的培养与提升，打造适合自身可持续发展的人才梯队与培养体系。另一方面，社会办医院可以参考国外学科设置模式探索培养专业性质控人才，在具有基础工作经验的人员中选拨一批，并对其进行管理学科的培训与再教育，以弥补质控人才短缺的短板，从而保证医疗质量与安全工作的准确性和高效性。此外，打破编制束缚，为社会资本举办的医疗机构发展提供人才保障[7]，也有利于社会办医院的发展和人才队伍的稳定。

5.2 加强信息化建设

随着大数据、云技术的普及，医院已经成为开放性平台，通过该平台可以调动世界范围的优质医疗资源，医院的竞争将逐渐转变为基于信息技术的开放平台的竞争。社会办医院在本身信息化建设相对薄弱的情况下，要在竞争中调转局势，奋起直追，就需要投资者与管理者增强前瞻性发展意识，充分认识到信息化建设的重要性，加大信息化建设的资金投入，并加强信息化人才队伍建设，强化医院信息化研发实力，努力建设完整、高效、共享的信息网络系统，形成数字化生成、信息化推进的管理体系,通过数据的监测分析反馈辅助提高医院管理水平[8]。

5.3 注重内涵建设

社会办医院诚信度偏低很大程度上归因于医疗服务技术，确立质量管理战略就显得尤为重要。面对日益激励的医疗服务市场竞争，社会办医院管理工作者应高度重视质量管理工作，设立专门的部门或人员落实质量管理，加强内涵建设，注重提高医疗质量和安全，开拓发展精湛的治疗技术，切实提高临床疗效。同时通过妥善处理患者投诉和开展满意度调查等方式持续改进医疗服务质量[9]。

5.4 推进政府相关配套政策实施

政府及卫生健康行政部门要严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规和规章制度的要求，把好医院设置条件、医疗技术应用、大型医疗设备、从业人员资格等服务要素的准入制度及其优化组合，加大依法监督力度，加强行业管理，并适当放宽社会办医院在用地审批、限制类技术、新技术审批、人才职称晋升等方面的限制，提供更加优惠和便利的政策，促使社会办医院健康可持续发展。