二级综合医院护理职业风险评价研究

许慧香 武晋 张晓云 刘越泽

护理职业风险是指护理人员在日常护理实践中所面临的各种因素对自身造成危害的事件[1]，这些因素可能对护理人员造成了慢性或急性的健康损害，且涉及内容广泛、复杂交错。二级综合医院相对于三级医院，其护理人员配置不足、学历较低，护理职业风险意识淡薄，防护用具落后以及防护措施欠完善，导致其生理风险的发生更为频繁，也忽略了对于护理人员心理健康的管理。李红等[2]利用国际劳工组织发布的国际职业危害数据库 ，研制出护理职业风险评估工具。多项研究[3-7]应用该工具进行风险现状、风险感知研究并将风险现状与护理绩效联系起来，但迄今的研究大多限于对三级医院进行评估，或未区分医院级别的研究。目前，二级综合医院在管理中较多借鉴三级医院的评估方式。为了科学评估二级综合医院的护理职业风险，有必要研制专门的适用于风险管理、绩效管理的工具。本研究以二级综合医院为研究对象，进行护理职业风险评估工具的构建。

护理职业风险是复杂、多层次的。此前的研究单纯的使用工具及层次分析法进行的研究多是定性研究，专家的态度对评估结果具有很大的影响，主观性较强。本研究基于护理职业风险评估工具，运用多层次模糊综合评判（Fuzzy-AHP），以模糊数学为基础，遵循模糊集合理论与最大隶属度原则[8]，研制二级综合医院护理职业风险评价工具。Fuzzy-AHP 的应用既能保证定性分析的科学性及定量分析的精确性，综合考虑众多影响因素。这样进行评价综合考虑了护理职业风险评价过程中受多个因素影响而出现的模糊性，也减少了在层次分析法阶段专家打分中存在的主观臆断问题，将定性方法与定量方法相结合，使评价更加客观[9]。应用该工具通过风险综合评分来评估不同科室、不同岗位的护理风险大小，其结果可为二级综合医院进行有特色的护理风险管理、改善护理职业环境以及提升护理风险意识方面提供参考依据[10]。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 专家遴选：基于专家打分的原则，结合二级综合医院的特点，选取25 位对于二级综合医院护理工作熟悉、了解护理职业风险的专家发放问卷，问卷由基本情况及护理职业风险（29 条）两部分构成。专家纳入标准为：①本科及以上学历；②主任护师或副主任护师职称；③15 年以上工作经历；④研究方向包括护理管理、医院管理、临床护理、医患管理、人事管理等。收回问卷23 份，有效回收率为92%。

1.1.2 护理职业风险评价对象：2018 年1 月～7 月在太原市21 所二级综合医院中选择内科、外科、妇产科、儿科、急诊室、手术室、消毒供应室7 个科室进行方便抽样。纳入标准：①取得护士执业资格证；②熟悉护理工作；③自愿参加本研究。问卷由基本情况、护理职业风险发生的严重程度（29条）和发生频率（29 条）组成，共发放1 250 份，收回1 131 份，剔除不合格问卷54 份，有效回收率为86.48%。

1.2 方法

对护理职业风险进行评价是一项系统、复杂、全面的工作，涉及到众多复杂因素，本文经过大量文献阅读与总结，采纳李红等[2]构建的护理职业风险评估工具，该体系由1 个一级指标，5 个二级指标以及29 个三级指标组成。同时为了避免单纯使用层次分析法主观性、减少多个因素交叉影响导致的模糊性，将该指标体系与Fuzzy-AHP 结合。

1.2.1 专家打分法：根据护理职业风险评估工具，编制问卷，分为专家基本资料和护理职业风险打分两部分，用Likert 5 级评分法, 按照不重要、不太重要、一般重要、较重要、非常重要依次赋值1 分～5 分, 将结果整理后采用1 ～9 标度法利用专业层次分析法软件进行层次分析，得出各级指标权重并进行一致性检验[11]。

1.2.2 问卷调查法：根据护理职业风险评估工具，编制不同科室护理人员护理职业风险评估问卷，问卷由基本情况、护理职业风险发生的严重程度和可能性三部分构成，调查结束后进行数据清洗，剔除不合格问卷。在交叉考虑护理职业风险发生的严重程度和可能性的情况下，引入风险矩阵，本研究将风险划分为风险矩阵，对应设定为V=（V1,V2,V3,V4）=(风险低，风险较低，风险较高，风险高)4 个等级，见图1。根据该等级划分自行编写程序，对调查对象不同风险等级进行换算。

图1 风险矩阵

1.2.3 多层次模糊综合评判：模糊综合评判是依据最大隶属度原则，评估结果具有量化、直观的特点，但也有不可避免的缺陷，当因素集较大，且权重向量和为1 时，导致权重向量与隶属度矩阵不相匹配，会出现超模糊现象，导致隶属度的高低难以确定，分层次进行评判则可进行一定程度的改善。Fuzzy-AHP 是在模糊综合评价的基础上，结合层次分析法引入不同层次的影响因素，由上至下、逐层聚类，对所评价因素首先进行初级评价，根据评价结果对更高一级因素进行综合评价[12]。Fuzzy-AHP 遵循最大隶属度原则，在护理职业风险单一评价指标的基础上，通过评价矩阵对护理职业风险的多项指标进行综合评价，能够清晰地、系统地解决模糊、难以量化的问题，同时也可以减少专家打分带来的主观性[13]，充分发挥层次分析法与模糊综合评判法各自的优势，使本研究较以往对于护理职业风险评估的研究更为客观、准确。该方法如今广泛运用于水资源、煤矿资源、建筑行业、金融领域、风险管理以及职业健康的研究中。评判过程中主要涉及4 个方面：因素集U 的设定；评价集V 的设定；权重向量W 的构建；隶属度矩阵R 的构建。

1.2.4 风险矩阵：风险矩阵是由美国空军电子系统中心（ESC）于1995 年提出[14]，主要应用于项目风险评估中，我国风险矩阵的研究集中于工程项目、风险分级、银行信贷等方面，我国香港地区的医院较多将风险矩阵应用于风险管理[15]。该方法主要从风险发生的严重程度、发生频率评估风险所处的等级，可以对风险进行全面而直接的评估。根据文献调查总结，为了对评价风险等级结果量化，设定评价等级标准集，以计算具体得分。

1.2.5 统计学方法：问卷回收后，采用双录入的形式在Excel 中建立相关数据库。其次将该评估工具运用在本研究之前，进行了预调查，根据结果运用SPSS 20.0 进行信度和效度检验，当信效度均大于0.7时则认为问卷具有较好的可靠性，信效度越大则可靠性越好。

2 结果

2.1 研究工具信效度检验

运用该体系进行预调查后，通过SPSS 20.0 进行了信度效度的检验，其中克朗巴赫系数为0.970，校标关联效度为0.899，故认为该体系在本研究中适用且可靠性好[16]。

2.2 各层次指标权重的确定

将专家打分结果进行整理，为得到各级指标的权重，依据1 ～9 标度法，借助迈实层次分析软件，通过各个矩阵的两两比较，得出同一级指标的权重。但由于两两比较主要依据各个专家的主观评价，会使结果产生一定偏差，因此需进行一致性检验，当一致性指标CI 与修正系数RI 的比值CR＜0.1 时，则说明结果具有较好的一致性。本研究根据专家打分结果进行层次分析后，得出各级指标的权重及组合权重，见表1。一致性检验结果CR 均小于0.1，认为具有较好的一致性。

2.3 模糊综合评价

2.3.1 因素集和评价集的设定：根据护理职业风险指标体系，将因素集分为两个层次，第一级因素集为U=（U1,U2,U3,U4,U5）=(事故性风险，物理性风险、化学性风险、人体工效学风险、生物性风险)，第二级因素集U1=(U11,U12，…，U110)=（锐器伤，滑倒跌倒绊倒，…，暴力伤害）；…U5=(U51,…,U54)=(接触血液，…，呼吸道感染)。在评价集的设定中，本研究主要以风险矩阵为工具，本研究将评价集与风险矩阵对应设定为V=（V1,V2,V3,V4）=(风险低，风险较低，风险较高，风险高)=（1,2,3,4）。

2.3.2 权重向量的建立：根据专家打分结果，得出了各评价指标的权重（表1），根据权重值建立各层次指标的权重向量W。

第一层指标权重向量:

W=（0.388,0.166,0.230,0.108,0.108）

第二层指标权重向量:

W1=(0.176,…,0.116);W2=(0.531,…, 0.143); W3=(0.175,…,0.080);W4=(0.069,…,0.139); W5=(0.507,…,0.226)

2.3.3 隶属度矩阵的确立：隶属度矩阵R 表示各评价指标与评价等级的关系，隶属度子集模糊综合评价矩阵R=(Ri1Ri2Ri3Ri4)即指评价指标中第i 个指标对应评价集中的每个V 的隶属度。

表1 各级指标权重及一致性检验结果

Ri1=第i 个指标选择V1等级人数/参与评价总人数

在进行评价时，首先进行二级指标的模糊综合评价，得出的二级指标模糊综合评价向量(S1,S2,S3,S4,S5)。同时得出一级指标隶属度矩阵R=( S1,S2,S3,S4,S5)。

2.3.4 模糊综合评价：模糊综合评价向量S=W·R，进行各层次指标的模糊综合评价后，得出最终模糊综合评价向量S=（S1,S2,S3,S4）,将其进行归一化处理后得到S'=(S1',S2',S3',S4')，随后根据最大隶属度原则，确定护理职业风险现状的评价等级。

同时最终的评价结果为：

3 二级综合医院护理职业风险现状评价模型应用

对21 所医院，每所医院选择7 个科室，共计选取1 131 名护理人员进行调查，其中男98 名，女1 033 名；主任护师57 名，副主任护师115 名，护师387 名，护士572 名；内科278 名，外科246 名，妇产科177 名，儿科79 名，急诊科174 名，手术室120 名，消毒供应室57 名。随后根据风险等级结果进行计算，得出二级指标的隶属度矩阵，下文将以内科护理人员为例进行相关计算。

3.1 二级模糊综合评价

根据调查数据事故性风险对应的隶属度矩阵：

权重向量W1=（0.068,0.045,0.045,0.030,0.017,0.013,0.034,0.068,0.022,0.045）

模糊综合评价向量：

S1=R1·W1=(0.029,0.144,0.134,0.082)

同理得出：

S2=(0.032,0.018,0.059, 0.056)

S3=(0.044,0.022,0.083,0.081)

S4=(0.008,0.006,0.024,0.070)

S5=(0.017,0.007,0.035,0.049)

3.2 一级模糊综合评价

根据二级模糊综合评价结果，得出一级模糊综合评价隶属度矩阵：

权重向量W=(0.388,0.166,0.230,0.108,0.10)

S=W·R=(0.029,0.065,0.087,0.072)，进行归一化处理后S'=（0.115,0.258,0.343,0.284），综合评价结果为：

综合计算可得，二级综合医院内科护理职业风险属于“风险较高”这一等级，且综合得分为2.801。

4 讨论

4.1 二级与三级综合医院护理职业风险侧重有差异

护理职业风险评估工具已较广泛地用于二级综合医院评价，对促进医院现代化、规范化、科学化管理起到积极的作用。本研究根据专家打分的权重结果，与已有的使用相同工具对三级医院的各级指标权重结果[3,17]对比发现，各级指标的权重排序有较大差异，二级指标中三级医院所占权重最大的为人体工效学、心理社会组织因素，而本研究则显示权重最大的为事故性风险，三级指标中三级医院组合权重前5 位分别是：倒班危害、体液感染、职业挫折感、暴力伤害、锐器伤；而本研究则显示二级综合医院组合权重前五位则是接触药物危害、电离辐射、锐器伤、急性爆炸事故、废气污染气体危害。

出现这样的差异与二级综合医院在医院规模、科室设置、患者群体、主要业务、医护构成、使用器械水平等方面的独特性有关系，从侧面反映出二级综合医院在风险规避与防护方面与三级医院有差距。在二级医院管理中，大多数管理方法和程序大多借鉴三级医院已有成果，导致在实际管理过程中缺乏针对性，为实现有特色有针对性的管理，达到管理效用最大化，建立适用于二级综合医院的护理风险评估及管理工具是非常必要的。本研究构建的基于Fuzzy-AHP 的护理职业风险评估工具以二级综合医院为研究对象，使其在护理管理过程中能够以此为依据制定风险防护措施，改进防护用具，加强风险防范规避教育，进行有针对性的、高效的管理。

表2 不同科室护理人员护理职业风险评价结果

4.2 不同科室护理人员风险现状存在差异

本次研究选取的7 个科室，在护理工作中都分别具有不同的特征，本研究通过Fuzzy-AHP 得出不同科室护理人员的风险等级及综合评分存在差异，这说明本研究所建立的二级综合医院护理风险评估模型具有较强的实用性。其中处于V1风险低的科室为消毒供应室，其风险综合评分为2.557，消毒供应室回收可重复使用的诊疗器械, 不同程度地沾染有血液、体液及其他污染物, 所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物,容易受到生物性风险危害可能性较大。此外，由于工作性质，较易受到锐器伤的威胁[18]，但和病人直接接触较少，工作内容较为单一，所以处于V1风险低的等级。处于V4风险高等级的科室包括外科、手术室、急诊室，急诊科面对的大都是急危重病人，承担着快节奏又繁琐的护理工作，长期在高度负荷、高度情绪紧张的状态下工作[19]，风险综合评分最高为3.014。外科收治的多是由于突发创伤或各种原因需要立即手术治疗的病人,因此,外科护士每天面对的是随时会出现病情变化且病情危重的病人，这些易导致护士出现心情压抑甚至焦虑[20]。因此，风险综合评分位于第2 位，为2.944。而手术室护士由于特殊的管理制度和工作环境, 其精神压力较大[21]，另外，手术室护理工作需要高频度的护理病人和长时间站立，而多数护理工作需要搬运、弯腰、扭转等动作[22]，其风险综合评分位于第3 位，为2.903。而妇产科、内科、儿科3 个科室处于V3风险较高级别，综合评分分别为2.900、2.801、2.794，相对风险高的科室而言，这几个科室的护理工作较少的面对急危重病患，工作强度相对较低，但同时也面向着科室中的众多病患以及繁杂的工作。

各项研究表明，护理职业风险与护士职业倦怠、离职意愿、工作满意度等方面有密切关系，二级综合医院在护理风险管理过程中要根据自身的独特性以及不同科室所得风险评估情况进行管理，对症下药，积极关注风险高的科室，一方面将护理职业风险作为福利绩效评定参考的一部分，以此提升护理人员的满意度，增加公平性；另一方面应该为护理人员提供充分的保障措施，营造较为安全的工作环境，对护理人员定期进行职业风险防护的培训和教育，提升护理人员自身的风险防范意识。进行风险现状评估的目的不仅是为了了解风险状态，进行风险补偿，更重要的是要在护理管理工作中思考如何能够规避风险，减少伤害。

综上所述，本研究基于Fuzzy-AHP 所构建的二级综合医院护理职业风险评估工具，实用性强，与以往对于护理职业风险的研究相比，更加客观和具有针对性，能够为二级综合医院提供高效又有针对性的护理风险管理和护理绩效分配的依据。由于时间和成本原因，本研究只是选取了7 个科室进行职业风险评估，在接下来的研究，将会将此工具运用在其他科室的护理职业风险研究中，使医院更好的进行风险管理，让护理人员能够在自己的岗位中全身心投入工作，为病人提供更好的服务，以实现护理工作的可持续发展。