医疗联合体主体行为逻辑作用机制与路径优化研究

高鹏 范君晖

医疗联合体是实现医疗资源有序配置、恢复有序就医秩序、提升医疗资源使用效率的重要路径，也是推进分级诊疗制度发展的重要前提。新一轮医药卫生体制改革以来，我国医疗卫生事业进入了快速发展阶段，而经济的高速发展也带动了居民对于医疗健康的高需求。目前，医药卫生体制改革已进入了攻坚期，医疗联合体的建设也取得了一些成就。数据显示，截至2016 年底，全国已有205 个地级以上城市进行医疗联合体建设，并且在就医流向、社区卫生服务机构的软硬件设施、医疗联合体内部的信息共享等方面取得了初步成效[1]。但总体而言效果不佳，各相关主体、社会、政府对医疗联合体建设观念不统一，认识不足,导致分级诊疗尚未真正落地,民众对健康的诉求仍未得到满足[2]，医疗资源使用效率偏低，“看病难，看病贵”的现象得不到有效缓解，“因病致贫，因病返贫”的现象近年来也屡见不鲜。基于此，在实施与推行医疗联合体建设过程中，应准确把握医疗联合体的主体行为，了解并掌握其行为逻辑，探寻主体行为间的逻辑关系与作用，切实有效地发挥医疗联合体主体行为的作用机制，优化现有医疗联合体的运行，这关系到医疗体制改革的成功与否。

1 医疗联合体的概念与本质内涵

医疗联合体建设是我国深化医药卫生体制改革的重要路径和制度创新，有利于优化资源结构布局，提升基层医疗服务能力和医疗服务体系整体效能，进而满足居民日益增长的健康服务需求[3]，其优化医疗资源配置的内涵与资源的纵向整合机制，近年来成为了学界的研究与关注重点。医疗联合体基于其对资源的纵向整合与协同属性，大多数学者按医疗机构之间的权、责、利关系，资产所有权、管理权的变化及资源配置方式，将其分为松散型、半紧密型和紧密型3 种模式[4]，以资源的整合程度与合作关系进行区分医疗联合体模式的不同。以疑难杂症为主的专科型医疗联合体、远程医疗型医疗联合体与县域医疗联合体则是根据医院类别、区域不同而进行的区分。而针对于医疗联合体的运行模式，学界与政府部门目前将其划分为集团化医疗联合体模式、委托代管医疗联合体模式和院办院管医疗联合体模式[5]。近年来学界对于医疗联合体模式、类型与作用的深入研究，也为医疗联合体的发展奠定了坚实的基础。部分学者基于实证分析与比较研究，对医疗联合体的模式进行了高度的概括。王荣华等[6]论述了目前较成熟的4种医疗联合体模式及其特点，即医疗集团模式、县级医疗共同体、跨区域专科联盟与远程医疗模式，根据其在深圳、安徽、北京等地的实施效果，总结其在就医流向、信息共享、软硬件设施水平的改善等方面取得的成效，分析了当前医疗联合体建设存在医疗资源配比失衡、医患互信差、全科人才紧缺、各部门等级之分严重及“紧密型医疗联合体”限制患者就医选择权等问题。方鹏骞等[7]分析了在以纵向整合为前提背景下发挥三级医院作用对医疗联合体模式的优化影响，并提出了区域型、跨区域型、纵向、横向、紧密、松散型医疗联合体的定位作用。事实上，无论基于何种类型或整合手段，医疗联合体模式的本质内涵在于借助其医疗资源的整合属性、多种呈现方式来实现对医疗资源的整合，最终达到医疗资源的优化配置，缓解医疗资源供需不均造成的系列问题。不同类型医疗联合体模式的资源整合作用并不会因其模式的不同而产生变化，多角度、多方位地实现医疗资源整合，以实现医疗资源在宏观层面的优化配置与微观层面的有序分布，是其内涵的重要体现形式。

2 医疗联合体的主体行为逻辑

在加快推进医疗联合体建设的过程当中，既要注重医疗联合体核心成员对于联合体内资源的优化带动作用，也要注重对医疗联合体内部的整合力度，力争实现医疗联合体资源优化与制度模式的“两个协同”。在基于对医疗联合体理论的研究分析与实际的运行状况测度下，根据学界对医疗联合体模式的概括总结，可将其归类区分为资源资产整合型、运行管理整合型、组团协作整合型3 种类型。其划分标准与生成逻辑与本质内涵都是基于优化与提升医疗资源的综合配置。探寻其主体的行为逻辑与作用，对于准确把握其运行内涵具有重要的意义。

2.1 资源资产整合型医疗联合体的主体行为逻辑与作用机制分析

资源资产整合型医疗联合体广义上是以医疗联合体内部对于医疗资源与资产的整合程度强弱来划分的，紧密型、松散型与半紧密型医疗联合体[8]则是该模式医疗联合体的典型代表。此模式中，突出发挥了三级甲等医院为核心医疗技术资源的核心配置及医疗技术的协调帮扶、统筹与配置作用。基于资源资产整合型医疗联合体的实际特点与运行规律，其行为主体在于以三级医院为代表的核心与以二级医院和社区医院为代表的基层，行为主体间的相互作用构成了以资源资产整合为特点的医疗联合体模式。主体间的行为逻辑则是以三级医院为代表的核心医疗机构，通过对基层医疗机构之间资源的整合、疑难杂症诊疗技术的帮扶支持、医疗联合体内核心与基层成员的统一管理、加强医疗机构间分工协作等手段，实现医疗机构之间资源的统一配置管理与技术水平协作，即“硬件资产整合—强化分工协作—资源配置整合”的运行逻辑，最终实现资源的优化配置，为全面推行分级诊疗制度与基层首诊的就医秩序奠定基础，如图1。资源资产整合型医疗联合体的主体运行逻辑充分体现了三级医院对医疗联合体成员医院的管辖，通过全方位、多路径的协同运作，将遣散、碎片化、分散式的医疗机构重新整合成了统一体，以增强其实施效果与运作能力。

图1 资源资产整合型医疗联合体主体行为逻辑关系

经过数年的探索，资源资产整合型医疗联合体的运行逻辑与模式已经在各地付诸于实践，其主体的行为逻辑与作用机制也充分说明了以“整合”为首的运行战略，能提升医疗资源的实施效率。但是，该模式的运行也存在诸多问题。首先，在传统行政体制背景下的公立医疗机构，对资源的整合管理在理论上尚可，而实际过程中存在上级管理部门不统一、资源产权归属不同等难以破解的问题。其次，注重资源与资产整合尚可，但难以实现整合过程中各个主体的利益均等化、最大化，在核心环节上出现利益不同向的问题，导致难以实现最终目标。另外，资源资产整合型医疗联合体中，其对于资源的配置效率要求均不相同，而政府的投入与医保基金的统筹配置方面，也将因其整合效率难以提升而出现成本高低不同等问题。传统的公立医院运作的大背景使得现有模式难以在短期内通过整合调度的方式来实现总体效果质的飞跃，把握医疗联合体的主体行为逻辑与主体间的作用机制、提升实施效率，是实现医疗资源整合，优化医疗资源配置的现实目标。

2.2 运行管理整合型医疗联合体的主体行为逻辑与作用机制分析

图2 运行管理整合型医疗联合体主体行为逻辑关系

运行管理整合型医疗联合体注重医疗联合体管理模式对其内部结构的运行与影响。集团化模式、委托代管模式、院办院管模式、股份制合作式医疗联合体等[9]是该模式医疗联合体的典型代表。以集团化管理模式来实现医疗联合体管理职能的创新，实现医疗联合体内部的精细化管理与外部的运行机制统筹，使其内外运作机制与管理模式实现高度的契合与创新，为实现医疗资源优化配置奠定基础。运行管理整合型医疗联合体在医疗资源的整合过程中，注重医疗联合体模式路径、管理的创新发展与核心成员作用的发挥，即通过特有的整合方式或决策形式带动医疗联合体内部的高效与精细化管理，而运行管理模式的创新实现路径，很大程度上改变了传统医疗联合体模式单纯依靠政策的执行或技术的帮扶为手段的弊端，通过运行管理的创新，打破传统公立医院行政体制的束缚，将医院内部的“小协同”转变为医疗联合体内部的“大协同”。其行为主体在于政策的制定方与三级医院对于其成员医院间的组织、管辖、变更等手段，而其主体行为逻辑在于管理整合，即“运行管理协同—管理职能创新—模式优化调整”，以实现医疗联合体的运行管理整合效率，发挥本质作用，见图2。运行管理整合型医疗联合体在传统医疗联合体运行机制上通过发挥核心医院的管理带动职能，以运行管理为突破口，实现医疗联合体在管理与协作上的协同，提升了医疗联合体的实施效率。以管理为路径的医疗联合体模式优化能从另一个层面打破医院间无序分散、相互独立的局面，构造了新型的医疗联合体内外运行逻辑秩序，侧重于管理职能路径的优化与核心成员作用的发挥，把握医疗联合体主体行为逻辑。运行管理整合型医疗联合体在各地也被付诸于实践，迅速得到发展，但总体的实施效果并不乐观。首先，医疗联合体内运行管理制度的政策与制度实施需致力于三级医院构造核心或集团式运行逻辑，但其运行逻辑的构建需要联合体内二级医院、社区医院等组织形成共同规范并建立若干部门，制定相关职责，如理事会、法人治理结构和责任人等，但医疗联合体内成员医疗机构难以打破传统现存的体制模式而接受新体制的制约，其在没有明确的政策法规约束下，也难以有效率的实施。其次，核心医院在发挥其管理、资源配置与技术协作中心化的过程中，其核心角色无需质疑，但在与基层成员医院在运行协作过程中处于核心角色的三级医院基于利益角度，难以实现利益与协作的双协同。另外，基于多元化手段方式来构建医疗联合体的政策指导性文件虽然已经颁布，但在诸多因素制约下难以发挥切实有效的作用，也没有相应的监管与指导体系协助其发展。

2.3 组团协作整合型医疗联合体的主体行为逻辑与作用机制分析

组团协作整合型医疗联合体实现了医疗联合体内核心医院与基层医院的以一定逻辑或目的组团式的协作运行，联合兼并模式、专科联盟模式、远程医疗模式、县级协作区域医疗联合体等[9]是组团协作整合型医疗联合体的典型代表。组团协作整合的运行逻辑突出了医疗机构间的聚类分工协作，以结果和目的为导向的反向合作机制，在一定程度上避免了医疗联合体协作过程中的无效性和盲目性，使运行协作有针对性，也符合医疗联合体建设的初衷，即通过发挥核心医院或三级医院的带头作用，以资产、技术或管理创新的模式进行医疗资源额度纵向整合，达到医疗资源的优化配置，解决看病难、看病贵的问题[10]。随着人口老龄化的加剧，医疗资源的合理配置也成为学界关注的问题。发挥医疗联合体内核心医院与成员医院间的互补关系，实现了资源分工的有序协同、资源的功能性互补机制发挥和区域医疗资源的互补组合，最大限度地发挥资源的优化配置作用，提升了医疗联合体本质作用的发挥与实施。组团协作式医疗联合体的行为主体结构在于组团协作模式的组合“点”与协作整合范围“面”的相互协作，达到形成医疗联合体，提升其作用。而其主体间的行为逻辑在于发挥医疗联合体成员的集聚优势，通过类比聚类分析，寻找医疗联合体的协作点，以协作点为切入口，实现医疗联合体成员的协作，即“优势集聚—类比协作—整合互补—优化效率”的运行逻辑，见图3。

图3 组团协作整合型医疗联合体主体行为逻辑关系

组团协作整合型主体行为与逻辑关系可较好地实现医疗联合体成员的互补组合机制，发挥优化资源配置的核心作用。组团协作整合型医疗联合体的行为主体结构在于组团协作模式的组合“点”与协作整合范围“面”的相互协作，由“点”带“面”，实现医疗联合体内的规律性整合与协作，提升医疗联合体整体的实施效率与运作基准，以兼并扩张、设置专科型、远程型与特殊型医疗联合体，把握医疗联合体内的协作点，提升运行效率。但随着各地区医疗联合体模式被付诸于实践后，组团协作式医疗联合体运行的弊端也日益显现。首先，医疗联合体成员内依据协作点进行运行过程中，依靠核心医院的地位可提升协作效率，但在没有政策立法的支持或利益同向化引导机制作为前提背景下，难以真正地实现协作，而基于“理性人”的利益最大化属性，势必出现利益不均而造成效率低下。其次，组团协作式的整合从表面上尚可实现对于医疗资源均衡性分配，满足多元需求，如专科联盟、远程医疗等，但难以与非医疗联合体内医疗资源形成互补协同，舍近求远的组团模式从总体上来看，会加重医疗资源使用效率低下的现状。而满足组团式医疗联合体内的运行逻辑范围内的“小协同”，忽视了对医疗资源整体配置的“大协同”，在不断追求整合模式效率的同时，未能实现资源的整体协同，易出现医疗资源在特定区域内的碎片化及分布失衡，加剧医疗资源供需与分布不均的现状。

3 医疗联合体主体作用机制的路径优化分析

分析3 种医疗联合体模式主体的行为逻辑及其内在协同运作的逻辑内涵，对于提升医疗联合体的实施效率，发挥医疗联合体对医疗资源的配置作用具有借鉴意义。在面对实施过程中的不利因素时，应以发展结果与运行效率为导向，充分把握医疗联合体的主体行为、作用机制与其运行逻辑，并在此基础上进行优化。结合3 种不同类别医疗联合体模式群体的实际特征与运行利弊因素，其主体行为逻辑的优化可从以下角度入手。

3.1 资源资产整合型医疗联合体

完善政府顶层制度设计，优化完善制度运行环境，促使医疗联合体内形成“利益同向”与“风险共担”的正向逻辑，以效率为切入点，破除阻力障碍，实现医疗联合体主体行为的理论创新。完善的制度运行环境是保证医疗联合体主体行为正常运行、发挥作用的必要前提。在以资源资产整合为手段的整合型医疗联合体当中，注重医疗机构之间的利益机制与自身特点作用的发挥，在保证原有的获利途径的基础上，建立整体的“风险共担”机制，切实提高医疗联合体整体的运作效率，发挥医疗联合体成员内部的效用最大化。另外，应建立健全政府的顶层设计，通过立法、执法与监督等手段，破除医疗联合体主体行为逻辑中的制度阻力、传统模式阻力，结合医疗联合体主体间逻辑行为的特殊性，有针对性地制定政策机制，监督实施效果，从制度层面上保证其内部资源资产整合的正常化与有效化。

3.2 运行管理整合型医疗联合体

以政府主导与市场补充相结合的形式，建立医疗联合体的协调体系、监管体系与第三方监管体系，实现医疗联合体主体的运行机制创新，注重管理创新对医疗联合体主体行为逻辑的影响。实施医疗联合体的运行管理整合模式，应当有效地将集团式管理逻辑与医疗机构的整合相融合，注重集团模式管理的精细化，发挥核心成员的作用机制，提升医疗联合体的整体运行效率。另外，在引入集团管理式逻辑机制时，主张医疗联合体采取由政府主导与市场补充结合的形式，一方面保留传统公立医院“非营利性”与“公益性”属性，另一方面引入市场补充机制，建立协调、监管体系，并建立医疗联合体内部运行效果的第三方监管体系，切实有效提升运行效率。

3.3 组团协作整合型医疗联合体

注重创新医疗联合体的建设形式与多元化的组合方式，实现医疗联合体主体的平台创新，构造“合作与竞争”的逻辑环境，注重利益为导向的协作机制，提升效率。以资源的优势集聚与整合互补为特点的组团协作式医疗联合体，除了组合效率低下与利益不同向的问题之外，医联模式建设的创新也是亟需解决的问题。在医疗联合体主体行为逻辑中，应当注重建立以利益和结果为导向、构造成员间“合作与竞争”的逻辑环境，扩大其主体行为的运行效率和范围，加强资源的整合与组团式优化，注重医疗联合体建设形势的创新，为组合协作医疗联合体的发展提供平台创新。

4 总结

医疗联合体是一个复杂而庞大的系统工程，分析与把握医疗联合体主体行为逻辑与机制，并寻求其优化路径，是提升医疗联合体实施效率、发挥资源配置作用、解决医疗资源配置不均等现实问题的重要路径。优化与完善医疗联合体的改革是也一个长久的过程，结合实际特点制定优化改革策略，才能发挥医疗联合体的本质属性，为优化医疗资源配置、提升医疗资源使用效率、促进合理化就医秩序奠定良好的基础。