268例糖尿病肾病Ⅲ期患者中医体质分布特点及其与中医证候的相关性研究

张荣东，赖子建，林莺，郑佩兰

(福建医科大学附属宁德市医院，福建 宁德 352100)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，在继发性肾脏病中占据相当大的比例，已成为许多国家和地区终末期肾脏病的主要原因，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1-2]。根据丹麦学者Mogensen的临床分期标准，可将糖尿病肾病分为5期，各个时期糖尿病肾病患者的肾脏功能、肾脏病理及临床表现均有不同的特征。糖尿病肾病Ⅲ期又称早期糖尿病肾病期，是糖尿病肾病病变进入不可逆阶段的转折点，对于早期糖尿病肾病的治疗方面，现代医学缺乏特效疗法，仍然以控制血糖为主，同时辅以对症支持治疗，而且治疗效果并不理想。中医药在改善患者临床症状、提高生活质量、逆转疾病进展上具有显著的优势。而中医体质是人体受先天禀赋和后天获得的基础上表现出来的综合、相对稳定的特质，直接关系着机体对外界刺激的反应性和适应性上的差异，以及关系机体是否发病、影响疾病发生的倾向及转归等[3]。本研究从中医体质学与证候学角度研究糖尿病肾病Ⅲ期患者的中医体质特点、证候特点以及各体质与中医证候之间的关系。一方面丰富了糖尿病肾病Ⅲ期患者的临床辨治手段，另一方面通过对该病易感体质的研究，从中医“治未病”角度出发，对其采用有效中药干预，阻断早期糖尿病肾病向临床期糖尿病肾病的传变。

1 资料与方法

1.1 研究对象

300例病例均来源于2016年5月—2018年5月在福建医科大学附属宁德市医院中医科、肾内科、内分泌科门诊及住院的糖尿病肾病Ⅲ期患者。其中有效调查268份，男性153例，平均年龄(53.12±11.16)岁；女性115例，平均年龄(45.16±12.36)岁；平均病程(10.62±1.57)年。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：按WHO诊断分类标准(1999)确诊的2型糖尿病：临床症状及随机静脉血浆血糖 ≥11.1 mmol/L；空腹静脉血浆血糖≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量试验2 h静脉血浆血糖≥11.1mmol/L，并符合Mogensen制定的DN分期标准诊断：尿微量白蛋白排泄率为20～200 μg/min或30～300 mg/24 h[4]。中医体质辨识标准：参照王琦教授的《中医九种基本体质分类量表》[5]，分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质9种体质类型。中医症候诊断标准：根据《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》及《中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》辨证标准[6]。

1.3 纳入标准

①年龄在18～75岁之间；②符合糖尿病肾病Ⅲ期诊断标准；③未接受过中医药系统治疗者；④签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②妊娠或哺乳期妇女；③排除患有严重的心、脑、肝、内分泌系统方面疾病的患者；④患者及家属不配合者。

1.5 研究方法

研究以横断面调查方式开展，由经过培训的中医师施行现场问卷调查。根据纳入及排除标准共筛选糖尿病肾病Ⅲ期患者300例，回收300份调查问卷，回收率100%，其中有效调查268份，有效率89.33%。其中中医体质判定标准参照王琦教授的《中医九种基本体质分类量表》进行判定，得出每名患者的体质类型。中医证候诊断标准参照《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》及《中药新药治疗慢性肾炎的临床研究指导原则》辨证标准对糖尿病肾病Ⅲ期患者进行中医辨证分型[6]。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 糖尿病肾病Ⅲ期患者中医体质分布

268例糖尿病肾病Ⅲ期患者中医体质分布从高到低依次为气虚质71例占26.50%；痰湿质54例占20.15%；阴虚质43例占16.04%；血瘀质36例占13.43%；阳虚质33例占12.31%；湿热质24例占8.96%；其它体质7例占2.61%。见表1。

表1 268例糖尿病肾病Ⅲ期患者中医体质类型分布

2.2 糖尿病肾病Ⅲ期患者中医证候分布

268例糖尿病肾病Ⅲ期患者在证候分布上由高至低依次为脾肾气虚证91例占33.96%；气阴两虚证73例占27.24%；血瘀脉络证36例占13.43%；阴虚热盛证32例占11.94%；湿热困脾证30例占11.19%；其它证型6例占2.24%。见表2。

2.3 糖尿病肾病Ⅲ期患者中医体质与证候的相关分析

268例糖尿病肾病Ⅲ期患者中气虚质、痰湿质、阴虚质、血瘀质、阳虚质、湿热质6种主要体质类型与脾肾气虚证、气阴两虚证、血瘀脉络证、阴虚热盛证、湿热困脾证5种主要证型的相关分析，经卡方检验χ2=200.81，P<0.01，相关系数为0.66，两者差异具有统计学意义。见表2。

表2 268例糖尿病肾病Ⅲ期患者中医体质类型与证候的相关分析[例(%)]

注：χ2=200.81，P<0.01，相关系数为0.66，两者呈中度相关

3 讨论

3.1 体质类型特点原因分析

体质是人在整个生命过程中受先天禀赋和受后获得的基础上所形成的在形态结构、生理功能、心理状态方面综合的、相对稳定的特质[7-8]。一方面因体质禀赋于先天，受父母之精的影响，因此具有相对稳定性；另一方面体质由于受后天诸如地域、饮食、环境、疾病等因素的影响，造就了体质的可变性。不同个体之间体质差异甚远。本课题通过对268例糖尿病肾病Ⅲ期患者体质的研究，发现在体质类型分布上由表1可知268例糖尿病肾病Ⅲ期患者以气虚质(26.50%)、痰湿质(20.15%)、阴虚质(16.04%)、血瘀质(13.43%)、阳虚质(12.31%)、湿热质(8.96%)为高频体质。

探究其缘由，笔者认为一方面由于糖尿病肾病属继发性肾脏病，基础疾病是糖尿病，糖尿病属祖国医学之“消渴”范畴，其基本病机为“阴虚燥热”，而随着消渴病的进展，其病机演变大概遵循燥热阴虚→气阴两虚→阴阳两虚这一基本规律，因此在糖尿病肾病Ⅲ期可发现气虚质、阴虚质、阳虚质的高频体质。另一方面：糖尿病肾病发展至Ⅲ期，各种病理产物的堆积，兼杂诸如血瘀、痰湿等病理产物；宁德地处东南沿海，气候温度高、湿度大，湿热之邪偏盛，人们喜食“肥美”之物；再则久病服药等因素；损伤脾胃，脾胃运化失常，水湿内生，郁而化热，酿生湿热，因此导致痰湿、血瘀、湿热高频体质的出现。如此在糖尿病肾病Ⅲ期患者的辨证治疗上要顾及患者的体质特点，用药有所侧重。另一方面可为“治未病”提供参考依据。

3.2 证候相关性分析

中医证候是在中医基础理论的指导下，对客体运动状态的描述和概括，也就是客体在空间上运动所呈现的形状和态势，即客体的临床表现，中医证候是选择相应治法的主要根据之一[9-11]。体质与疾病相关，一方面它决定客体发病与否，另一方面决定客体对某些致病因素的易感性和从化性[12]。正如矛盾论中所述外因是要通过内因起作用，内因是外因发展的根据。因此患者的体质与所患疾病的中医证候有一定程度的相关，是辨证论治的基石，中医证候随个体体质的转化而变化，体质是产生证候异同的关键因素，辨治原则须服从于体质，体质的特殊性决定着患者发病后中医证候的倾向性，证候的特征包含着患者体质的特征[13]。

由本研究发现糖尿病肾病Ⅲ期患者在证候分布上以阴虚热盛证、脾肾气虚证、气阴两虚证、湿热困脾证、血瘀脉络证为主，同时由表2 可知268例糖尿病肾病Ⅲ期患者的主要体质类型和证候类型具有明显的相关性。气虚质、阳虚质患者以脾肾气虚证、气阴两虚证为主；湿热质患者中主要证候以湿热困脾证为主；血瘀质患者也主要以血瘀脉络证为主；阴虚质以阴虚热盛证、气阴两虚证为主；痰湿质多表现出脾肾气虚证。由此可判断不同体质类型可能决定糖尿病肾病Ⅲ期患者发病及发病后的证候特点。因此在糖尿病肾病Ⅲ期的辨证治疗方面应重视体质与证候的关系，结合辨质与辨证的相统一来提高临床疗效。