FOUR评分与颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的相关性研究

化娜娜 王忠丽

呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房常见的感染性疾病，主要是由于机械通气引起的肺部感染[1]。VAP的发生不仅增加患者的治疗费用，而且还直接影响患者的预后[2]。重型颅脑损伤患者由于中枢神经系统严重受损，存在呼吸功能不全、自主排痰障碍等不良影响，因此必须建立人工气道，进行机械通气，而长期机械通气又易导致呼吸机相关性肺炎的发生[3～4]。目前，VAP发生率的影响因素众多，但鲜见关于患者意识障碍程度对VAP的影响的报道。因此，本研究通过监测颅脑损伤行气管插管术患者的意识状态，旨在探明意识状态与VAP发生率之间的相关关系，为临床预防VAP提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-12月在我院神经外科住院且建立人工气道的颅脑损伤患者为研究对象。①纳入标准：需行机械通气时间≥48 h；患者年龄≥18岁；患者及家属知情同意。②排除标准：使用镇静药物者；躁动者。最终纳入98例颅脑损伤患者作为研究对象，其中男性57例，女性41例；年龄20～87岁，平均年龄（65.34±19.22）岁；其中车祸伤33例，坠落伤37例，其他28例。

1.2 研究方法

1.2.1 评估工具 ①全面无反应量表（FOUR）：FOUR量表是由德国重症医学医生Wijdicks EF等[5]于2005年针对GCS的缺陷而设置的，该量表主要包括眼部反应、动作反应、脑干反射、呼吸四维度。量表总分为0～16分，得分越低说明意识障碍越严重。该量表已在脑外伤患者得到应用，其Cronbach's α系数为0.874～0.945，具有较好的信度[6]。②脑电双频指数（BIS）：脑电监测能够准确反映大脑皮质功能状况，本研究采用美国ASPECT公司产品[7]。BIS涉及到时域、频域和双谱域，综合了突发抑制率、“QUAZI”、β比率和快慢波的相对同步性。BIS范围为0～100，0～40时为抑制状态，41～60时中重度镇静，61～80时轻中度镇静，81～100时为清醒状态。BIS可连续监测，可应用于任何类型脑损伤患者意识状态的评估，研究指出，当BIS＜60时均能预测患者的不良结局。

1.2.2 实施方法 成立研究小组，小组成员由神经外科主任医师1名、副主任医师1名、神经外科护士长1名和评估护士4名。首先由2位主任向评估护士教授评估方法，再由对护士进行现场考核，考核合格后再进行临床评估。在评估时如遇到疑问由另一名护士进行评估，结果不统一时，由主任进行评估，取最终结果。患者入住神经外科12 h内进行FOUR评分，并且行BIS连续监测，每小时记录一次，然后取24 h的平均值作为监测结果。呼吸机相关性肺炎的诊断标准，采用国内肺部感染标准：机械通气48 h后，胸部X线示胸部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体检时肺部可闻及湿啰音；同时具备下列条件任何之一：①白细胞计数＞10×1011/L或＜4.0×109/L。②体温＞37.5 ℃。③呼吸道有脓性分泌物。④从支气管分泌中分离出病原菌。根据肺炎患病时限，机械通气＜5天患有VAP者为早发性VAP；≥5天者为晚发性VAP。

1.3 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件处理数据，FOUR评分、BIS指数等符合正态分布采用均数±标准差表示，FOUR评分与BIS指数间的相关性采用person相关分析；FOUR评分、BIS指数与VAP相关性采用秩相关。

2 结 果

2.1 FOUR评分与BIS评分得分情况 入院时患者的FOUR评分平均值为（8.7±2.3）分，≤8分有53例；＞8分者有45例；BIS评分平均分为（68.3±12.9）分，9例患者为81～100分,38例患者为61～80分,39例患者为41～60分，12例患者为＜40分。FOUR评分与BIS指数间呈现强正相关，相关系数为0.93，P＜0.05。

2.2 VAP发生情况分析 98例患者中，47例患者发生VAP，根据VAP发生时间，早发性VAP有20例，晚发性VAP有27例。见表1。

表1 47例VAP患者发生情况分析 （例）

2.3 FOUR评分、BIS评分与VAP的相关性 早发性VAP的FOUR评分平均分为（9.1±1.5）分，呈正相关；BIS评分平均分为（60.8±3.8）分，呈正相关；晚发性VAP的FOUR评分平均分为（7.9±3.2）分，呈强负相关；BIS评分为（59.8±3.3）分，呈负相关。见表2。

表2 FOUR评分、BIS评分与VAP的相关性

3 讨 论

3.1 FOUR评分、BIS评分与VAP的相关性 本研究结果显示，FOUR评分、BIS评分能够预测VAP的发生，早发性VAP患者其FOUR评分和BIS评分均处于较高水平，晚发性VAP患者两种评分均处于较低水平，与陈志强等[8]的研究结果相似。这可能是因为FOUR评分＞8分，BIS评分＞60分者其意识障碍程度较轻，其需要气管插管的原因可能由于呼吸系统本身的周围性呼吸衰竭，因此运用气管插管易导致早发性VAP；然而当患者FOUR评分≤8分，BIS评分≤60分时，患者多由于中重度脑损伤导致的中枢性呼吸衰竭，但其呼吸系统的保护机制较完好，因此易发生晚发性VAP。提示临床护理工作者应该紧密关注颅脑损伤患者的意识状态，根据患者意识状态水平来调整呼吸道护理策略，以求达到降低VAP发生率、维护患者安全的最终目的。

3.2 临床护理工作者使用FOUR量表的可行性分析 目前，BIS被认为是评估患者意识状态最为准确、客观的指标，本研究通过BIS与FOUR评分进行相关性分析发现，FOUR评分与BIS评分呈现正相关，表明两种评分量表均具有评估颅脑损伤患者意识状态水平的作用，因此，将FOUR量表运用于颅脑损伤患者的意识状态评分是切实可行的。彭娟等[9]的研究明确指出，FOUR量表应用于儿童颅脑损伤患者时克朗巴赫系数为0.874，评定者间信度为0.972，内容效度为0.965，这说明该量表在不同评定者间也具有较强的稳定性，不受专业、年资等影响。同时，该量表将脑干反射和呼吸加入评估中，避免了以往格拉斯哥评分中对语言评分的不准确性，也降低了由于患者插管导致的语言评分困难，适合于临床一线护士使用。

综上所述，FOUR评分与BIS评分一样能够准确地反应患者的意识水平，并能准确地预测患者的VAP发生率。FOUR评分较之于BIS来说节省了医疗设备资源，降低了患者的医疗费用，并且具有使用简便、易于记忆等优势，因此，值得推广使用。本研究的局限性在于，仅在一所三甲医院进行比较，存在着样本量较少的不足，因此，未来可将大样本的临床验证作为研究重点。