体温保护对高龄髋部骨折患者术后快速康复的影响

王邦艳 侯 勇 郭胜勇 刘 镛

高龄患者因骨质疏松，易发生髋关节骨折，需手术治疗。该手术创伤大、时间长，易造成患者低体温[1]。低体温可致诸多并发症，包括术后恶心呕吐（PONV）[2]、寒战[3]、认知功能[4]及免疫功能减低[5]，延长住院时间[6]，影响患者的预后和转归。因此，预防患者低体温对于改善患者的预后和促进快速康复具有一定意义。体温保护是通过物理方法给患者加温，该方法可减少体温散失，降低患者围术期低体温的发生，而其对患者术后快速康复的影响尚不清楚。本研究拟评价体温保护对高龄髋部骨折患者术后快速康复的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行人工髋关节置换术的髋部骨折老年患者60例，拟于腰硬联合麻醉下完成。采用随机数字表法将其分为两组：常规保温组（C组）和体温保护组（T组），每组30例。所有患者均签署知情同意书，研究方案经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：年龄大于65岁，BMI 18～24 kg/m2，ASA分级Ⅱ级或Ⅲ级，MMSE评分＞24分，性别不限。②排除标准：合并免疫系统疾病和内分泌系统疾病，肝肾功能和凝血功能异常的患者。

1.3 麻醉方法 常规禁食禁饮，无术前用药。入室后吸氧并开放静脉通路，常规监测BP、ECG和SpO2，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。患者于健侧卧位下行L3～4腰麻穿刺注入0.5%布比卡因1.5 mL，并行硬膜外置管。调整体位，控制腰麻平面在T10水平。麻醉麻平面低或减退时，通过硬膜外导管追加2%利多卡因，试验量为3 mL，5 min后酌情追加试验量的1～2倍。两组患者术中采用Monitor B850 型监测仪（GE healthcare公司，美国）监测鼻咽温。C组患者采用普通套被行覆盖式保温，T组使用WU-505型充气保温机（江门大诚医疗器械有限公司）行体温保护，温度设置为37 ℃。两组患者均采用keewell型电子输血输液加温仪（佛山市奇汇医疗器械有限公司），温度设置为37 ℃。术中采用温水冲洗，并且维持室温22 ℃～24 ℃，相对湿度50%。出血量以等量胶体补充，晶胶体比维持2∶1，维持MAP波动在基础水平20%范围内，尿量≥0.5 mL/（kg·h）。晶体液和胶体液分别采用乳酸钠林格注射液和羟乙基淀粉溶液。

1.4 观察指标 于入室时（T0）、手术开始0.5 h（T1）、手术1 h（T2）、术毕时（T3）记录患者鼻咽温。记录出血量、补液量和手术时间。记录术后恶心呕吐和寒战的发生情况；记录患者住院天数；采用CAM方法[7]评估患者术后谵妄（POD）的发生情况，每日评估2次，时间间隔超过6 h[8]。于T0和T3时采集外周静脉血3 mL，采用流式细胞术测定T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两样本t检验，组内不同时点的比较采用重复测量的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况的比较 两组患者一般资料及术中资料各指标比较，差异均无统计学意义（P＜0.05），见表1。两组患者均单次腰麻效果满意，无硬膜外追加者。

2.2 两组患者各时点鼻咽温的比较 与T0时比较，两组患者T1～3时鼻咽温降低（P＜0.01）；与C组比较，P组患者T1～3时鼻咽温升高（P＜0.01），见表2。

表1 两组患者一般资料及术中资料各指标的比较

表2 两组患者各时点鼻咽温的比较（x±s，℃）

2.3 两组患者术后并发症及住院时间比较 与C组比较，P组患者PONV、寒战和POD的发生率降低（P＜0.05），两组患者住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 两组患者各时点免疫功能比较 与C组比较，P组患者T3时CD4+淋巴细胞百分比升高，CD8+淋巴细胞百分比降低，CD4+/CD8+升高（P＜0.01），见表4。

表3 两组患者术后并发症及住院时间的比较

表4 两组患者各时点免疫功能的比较（x±s）

3 讨 论

老年骨折患者对低温状态最为敏感，主要表现在自身的基础代谢降低而致产热不足。由于骨折后活动减少，产热降低，内分泌激素中甲状腺素，肾上腺素和肾上腺皮质激素生成减少，产热减少，老年患者多有血管老化，对冷的反应迟钝和神经调节不敏感。随着年龄增长，体温调节中枢受损，高龄患者更易发生低体温[9]。髋部骨折手术常于椎管内麻醉下完成，椎管内麻醉亦可损害体温调节中枢，引起体热重新分布致低体温[10]。T淋巴细胞亚群对于维持免疫系统功能稳定具有重要作用，CD4+T细胞是重要的辅助性T淋巴细胞，在机体抵抗外来微生物、肿瘤细胞发挥重要作用；CD8+T细胞具有免疫抑制和杀伤靶细胞作用；CD4+/CD8+是反映机体免疫调节的敏感指标[11]。

本研究中维持室温恒定、采用输液加温措施及采用温水冲洗均为常规的体温保护措施。结果表明，P组患者较C组T1～3时鼻咽温升高，PONV、寒战和POD的发生率降低，CD4+淋巴细胞百分比升高，CD8+淋巴细胞百分比降低，CD4+/CD8+升高，提示体温保护可降低高龄髋部骨折患者术后并发症，促进快速康复。由于低体温是术后诸多并发症的危险因素，亦是延迟患者术后快速康复的重要原因，体温保护可有效减少患者围术期体温散失，改善低体温导致的并发症，这是其高龄髋部骨折患者术后促进快速康复的可能原因。对于本身合并免疫系统疾病及体温调节异常的患者，体温保护是否能同样促进患者的快速康复，还有待进一步研究。

综上所述，体温保护可降低高龄髋部骨折患者术后并发症，促进快速康复。