腹腔镜下电子胆道镜取石术应用于胆总管结石取石的研究

周宜中

临床中将处于胆总管内的结石称之为胆总管结石，而胆总管下段则是最主要的发病部位，常常引起梗阻性黄疸、急性胆管炎等疾病，如果患者病情严重则会对其生命健康和安全造成严重威胁，所以在胆总管结石患者确诊后应及时进行有效的治疗[1]。过往临床中常常选择开腹胆总管切开探查取石术治疗胆总管结石，然而该治疗方式会对患者造成较大创伤，术后需要较长时间才能恢复，而且容易发生切口感染[2]。在腹腔镜技术和器械设备逐渐发展、完善的过程中，腹腔镜胆总管探查术开始逐渐应用于胆总管结石的临床治疗工作中，其临床疗效也得到广大患者和临床医师的肯定[3]。本研究主要分析腹腔镜下电子胆道镜取石术应用于胆总管结石取石的价值，具体情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院2018年1月1日-2018年12月31日收治的77例胆总管结石患者。①纳入标准：患者入院时的临床症状主要为右上腹存在一定程度的绞痛，伴巩膜黄染、发热、恶心呕吐等。磁共振胰胆管成像检查证实为胆总管下端结石，肝内胆管内不存在结石，或者胆总管扩张，伴轻微胰腺炎、黄疸病史；不存在上腹部手术史和手术禁忌证。②排除标准：伴重症胆管炎；肝内胆管结石合并肝门胆管狭窄；弥漫性腹膜炎；伴肝胆恶性肿瘤；Mirizzi综合征；胆总管直径＜8 mm；多次腹部手术史。全部患者均自愿参与研究，并签署知情同意书；本研究经医院伦理协会研究批准同意。全部77例患者中，32例男性，45例女性；其年龄27～87岁，平均年龄（61.4±3.3）岁；胆总管平均直径（10.2±1.4）mm，胆总管结石平均数量（1.7±0.5）个。

1.2 方法 77例患者选择腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查术治疗；腹腔镜胆总管探查术的治疗步骤如下：患者选择全身麻醉，腹部Trocar位置和四孔法腹腔镜胆囊切除术类似。通过电凝钩对胆囊三角进行解剖，对胆囊动脉进行分离，选择可吸收结扎夹将其夹闭、切断，对胆囊颈管进行游离，让前后三角得以充分暴露，防止损伤副肝管，从胆囊床对胆囊进行剥离，选择长细针对胆总管进行穿刺，将胆汁抽出，在胆总管前壁无血管区，胆囊管胆总管汇合处1 cm以下，将胆总管前壁切开，切口长度一般为1.0～1.5 cm，在切开之后将电子胆道镜从剑突下Trocar置入，然后进行详细探查。首先应顺着胆总管向上对肝总管进行探查，直至左右肝管，然后向下对胆总管进行探查，直至十二指肠乳头开口处，选择取石网篮进行取石。如果结石存在嵌顿，取出难度大，则应进行钬激光或者液电碎石，然后选择网篮取石，选择生理盐水对胆道进行反复冲洗。在胆道保持畅通、不存在残余结石后，对胆总管内进行加压注水，通过电子胆道镜对取石网篮的关闭状态、乳头开闭和蠕动情况、Oddi括约肌功能进行观察。如果患者胆总管直径大于10 mm，术前不存在显著黄疸，胆管下端兔肉不黏膜舒缩功能和形态无异常，则采用一期缝合；相反则应经剑突下的主操作孔将T管引入到腹腔，放置在胆总管内，选择3-0可吸收缝线对T管上端、下端进行间断缝合。在胆囊管和汇合部相距0.5 cm处，选择可吸收结扎夹进行夹闭处理，并将胆囊管离断，对胆囊进行切除，标本可以经剑突下的主操作孔取出。术后2个月进行T管胆总管造影检查，如果胆总管不存在残余结石，处于畅通状态，不存在显著异常，则可以将T管拔除。

1.3 观察指标 ①统计记录手术相关情况，如术中出血量、手术时间、肛门排气时间、住院时间等。②统计记录术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1 手术相关情况 全部77例患者均顺利完成手术治疗；手术平均时间（106.6±12.1）min，术中平均出血量（44.6±11.5）mL，术后肛门排气时间（23.4±5.1）h，术后平均住院时间（6.7±0.8） d。

2.2 术后并发症情况 77例患者术中并发症总发生率为6.5%（5/77），见表1。

表1 77例患者术后并发症情况

3 讨 论

胆总管结石现阶段已成为了临床普外科中发生率较高的一种胆道疾病，患者临床表现主要为右上腹绞痛，伴黄疸、寒颤、发热、恶心呕吐等，如果患者病情严重则可能导致一系列相关并发症，如胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等[4]。

过往临床中常常选择开腹胆总管探查取石术治疗胆总管结石患者，但是该治疗方式会对患者造成较大创伤，术后恢复时间长，并发症发生率高[5]。在微创技术逐渐发展和完善的过程中，腹腔镜技术在临床中的应用越来越广泛。本研究77例患者均顺利完成手术治疗；患者手术平均时间（106.6±12.1）min，术中平均出血量（44.6±11.5）mL，术后肛门排气时间（23.4±5.1）h，术后平均住院时间（6.7±0.8）d。腹腔镜下电子胆道镜取石术能充分体现微创手术的特点，治疗步骤少，选择电子胆道镜进行探查则能让结石清除率显著提高，通过一次手术不但能对胆总管结石进行处理，而且还能让Oddi括约肌功能得以保留；和开腹胆总管探查取石术相比，在术后恢复、住院时间等方面，腹腔镜下电子胆道镜取石术均具有比较显著的优势[6]。另外，77例患者术中并发症总发生率为6.5%（5/77）；结果表明，选择腹腔镜下电子胆道镜取石术对胆总管结石患者进行治疗的安全性较高。然而临床实践发现，采用腹腔镜手术会让胆道镜损坏增加，因为在实际使用时，胆道镜会与Trocar边缘发生摩擦，进而在一定程度上损坏胆道镜身表面胶皮，所以在确定剑突下主操作孔时，应尽可能处于胆总管体表投影，保证胆道镜在进入到胆总管时能保持垂直状态，而且Trocar边缘应该尽可能与胆总管开口处靠近[7]；除此之外，术前应进行磁共振胰胆管成像检查，进而来对术式进行预判。

总之，在胆总管结石取石中应用腹腔镜下电子胆道镜取石术能取得比较理想的临床效果，可靠性和安全性高，具有临床推广价值。