多层螺旋CT血管造影对食管胃底静脉曲张诊断价值研究

黄鉴洲 麦瑞英 周吉任

食管胃底静脉曲张是肝硬化常见的并发症之一，据相关调查数据显示肝硬化患者中有40%～60%存在食管胃底静脉曲张，其中50%～60%可有出血的表现，出血后患者的病死率较高[1～2]。因胃底部静脉曲张存在不同的分流特征，明显分流且分流道内径较大者在内镜治疗后可出现体循环栓塞等严重的并发症，因此对食管胃底静脉曲张的早期发现及预防具有重要的意义[3]。目前超声内镜检查为食管胃底静脉曲张诊断的金标准，该检查可对胃底静脉曲张、出血、病变性质及黏膜色泽变化等多方面参数进行观察与诊断，但该检查为侵入式检查，会加重患者的负担，且内镜对于患者是否存在门腔分流诊断仍无法探查[4]。多层螺旋CT血管造影技术是主要通过多重平面重组、最大密度投影及三维重建等方式将门静脉系统及各分支血管系统进行测定，而对静脉曲张及分流情况进行检查，并可发现患者门静脉高压等情况。本研究旨在对比多层螺旋CT血管造影与超声内镜对食管胃底静脉曲张的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月-2018年1月在本医院接受治疗的97例肝硬化患者进行研究。①纳入标准：符合《内科学》[5]中肝硬化的相关诊断；患者神智清醒，智力正常，与医护人员交流无障碍；患者已获知情同意；均行胃镜及CTA检查。②排除标准：内镜食管静脉曲张治疗史的患者；门脉高压断流术或分流病史者；肝脏其他病变患者；97例患者妊娠期及哺乳期妇女；对造影剂过敏的患者。其中男49例，女48例；年龄31～82岁，平均年龄（55.29±6.09）岁；肝功能Chid-Pugh分级，A级38例，B级29例，C级30例。

1.2 方法 所有患者均由同一组具5年以上临床经验的医生进行检查。

1.2.1 超声胃镜检查 超声内镜采用日本奥林巴斯公司的Gf-ue260型EUS系统，超声微探头频率为20 MHz，轴向分辨力为0.1 mm，最大穿透力2 cm，直径2.2 mm，以360°辐式扫描为扫描方式，电子胃镜为奥林巴斯公司的Cv260s1型胃镜。检查前患者常规禁食8 h，取左侧卧位，检查前采用盐酸达克罗宁胶浆（国药准字号：H20041523）进行口咽部局麻，先采用常规内镜对患者胃底静脉曲张情况、静脉曲张形状及部位，红色血症情况等进行检查，完成后将超声微探头在活检孔中插入食管腔，将腔内空气抽干后注入300～500 mL的消气水以消除食管内空气，并作为超声显像的声窗。内镜直视下从食管连接处开始进行扫查，内镜及微探头同时缓慢向外边退边扫查，获得最大曲张静脉及周围静脉满意图像后冻结图像，并对曲张内径、壁厚度进行测量，所有数据测量3次后取平均值。

1.2.2 多层螺旋CT血管造影 以德国西门子公司生产的64层螺旋CT进行扫描，检查前患者先口服白开水300～500 mL，并对其进行呼吸训练。患者仰卧，头足方向，以智能追踪技术从气管分歧部值髂前上棘水平进行扫描，扫描参数：层厚0.5 mm，64层，管 电 压120 kV,螺距0.983，矩阵512×512，管电流250 mA，层厚10 mm。以第一肝门平面腹主动脉为感兴趣区，面积5～10 mm2，全视轴位扫描，以120 HU为促发阈值，以350 mgI/mL碘海醇为对比剂，在肘静脉以5 mL/s的速率进行单期注入，对比剂总量为125～135 mL。门静脉期扫描延迟时间为60 s。将数据在系统自带工作站中以层厚0.65 mm、层距0.5 mm进行静脉CTA重建，以最大密度投影、容积再现及多平面重组，对门静脉主干及分支血管、脾静脉、胃曲张静脉及肠系膜上静脉进行观察，并计算门静脉直径、肠系膜上静脉直径、脾静脉直径及门静脉长度。

1.3 评价指标 食管胃底静脉曲张分级标准参照2009年中华医学会消化内镜学会制定的《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》[6]分为3个级别，轻度：病灶部位无红色血症，曲张静脉为直线型或略弯曲；中度：病变部位有红色血症，形态为直线或略弯曲，或伴红色血症但形态呈蛇形迂曲隆起于表面；重度：病变部位呈蛇形迂曲隆起，红色征明显，或呈串珠状、结节状或瘤状。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料多组间比较采用单因素方差分析，；两两比较采用LSD-t检验，一致性分析行kappa检验，kappa＜0.4一致性较差，kappa值0.4～0.7一致性中等，kappa值在0.7以上一致性较好，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同静脉曲张程度多层螺旋CT血管成像参数比较 多层螺旋CT血管成像参数门静脉直径、肠系膜上静脉直径及脾静脉直径均随食管胃底静脉曲张分级的升高而升高（P＜0.05）。见表1。

表1 不同静脉曲张程度多层螺旋CT血管成像参数比较（x±s）

2.2 多层螺旋CT血管造影与超声内镜对食管胃底静脉曲张诊断一致性分析 一致性分析结果显示超声内镜与多层螺旋CT血管成像对食管胃底静脉曲张诊断kappa值为0.717（P＜0.05），结果见表2。

表2 多层螺旋CT血管造影与超声内镜对食管胃底静脉曲张诊断一致性分析

3 讨 论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化后门脉高压最严重的并发症之一，据相关流行病学调查结果显示肝硬化患者中90%可并发食管静脉曲张，该部位出血量大常可致患者死亡，因此对食管胃底静脉曲张进行早诊断、早治疗可明显降低各种并发症发生率及病死率[7]。

早期肝硬化门脉高压后尚未出现明显的食管胃底黏膜层静脉曲张，但其外周部位静脉曲张却普遍存在，门体侧支循环已建立，临床上常以多普勒超声、内镜检查及钡餐等方法进行检查，但各种检测方法各有优缺点，超声可对门静脉及脾静脉主干进行检查，但对于细小的侧支循环检查效率较低，内镜及钡餐检查仅可对食道胃底静脉曲张程度、位置分布及血管弹性进行评价，对于侧支循环同样检测效果有限。随着多层螺旋CT静脉成像技术的发展，门脉CT血管造影在门静脉高压患者中的应用逐渐扩展，该检查可清晰显示血管直接的解剖结构，门静脉曲张部位及程度，且操作简单、重复性强，使其得到了广泛的应用。

本研究结果显示：多层螺旋CT血管成像参数门静脉直径、肠系膜上静脉直径及脾静脉直径均随食管胃底静脉曲张分级的升高而升高（P＜0.05），与相关研究结果基本一致[8]。提示食管胃底静脉曲张与门静脉压力程度关系密切，严重的肝硬化患者易减慢肠系膜上静脉及门静脉血流而导致严重瘀滞，但本研究结果提示脾静脉及门静脉直径不仅可反映门静脉的压力程度，还与食管胃底静脉曲张程度关系密切，可用于对食管胃底静脉曲张程度的预测。一致性分析结果显示超声内镜与多层螺旋CT血管成像对食管胃底静脉曲张诊断kappa值为0.717（P＜0.05）。内镜检查虽为当前胃底食管静脉曲张诊断的金标准，但其检查为侵入性检查，可导致患者出现恶心、呕吐、误吸甚至是胃穿孔等严重的并发症，且需要反复检查，给患者带来了较大的痛苦。多层螺旋CT血管成像技术是利用实时3D技术使门体间的侧支血管显示清晰，不仅可用于诊断食管胃底静脉曲张，还可对肝硬化的病因及上消化道隐性出血等并发症进行检测，且该检查为无创检查患者耐受性较好，不良反应少，与内镜检查结果具有较高的一致性。

综上所述，多层螺旋CT血管造影与超声内镜对食管胃底静脉曲张诊断价值具有较高的一致性，临床上可用于食管胃底静脉曲张的诊断。